Като се има предвид, че септември официално е „месец на здравословното стареене“, разбира се, мислим какво се случва с инсулинозависимите инвалиди (хора с диабет), когато остареят.
Ако случайно вие или ваш близък с диабет се насочите към старчески дом, това е доста лоша новина: грижите за диабета в домовете за възрастни хора представляват идеалната буря.
Първо, населението застарява, така че сега има повече хора от всякога и техният брой нараства. Тълпата над 65 години сега съставлява 15% от населението. Второ, възрастните хора имат висок процент на диабет тип 2; всъщност повече от една четвърт от американците на възраст над 65 години имат диабет. И трето, подобренията в грижите за диабета увеличиха продължителността на живота на хората с диабет, макар и не винаги да ги оставят в най-добрата форма. Резултатът?
Експлозия в броя на пациентите с диабет в старчески дом. Експлозия, която накара медицинската общност да се разбърка, пациентите и семействата им бяха объркани, а в някои случаи и адвокатите от съда се лигавиха.
Накрая CDC казва, че в САЩ има 15 600 домове за възрастни хора, в които живеят 1,4 милиона жители на дългосрочни грижи (LTC). Оценките варират, но редица проучвания изчисляват, че между 25-34% от тази популация има диабет и експертите са съгласни, че този процент ще продължи да расте през следващите десетилетия.
Това е скъпо население. През 2012 г., последната година, за която са налични данни, хората с увреждания в заведенията за дългосрочни грижи натрупаха медицински разплащания от 19,6 милиарда щатски долара, което възлиза на над 12% от цял национални медицински разходи за диабет. Разходите са толкова големи, че някои заведения са започнали да начисляват допълнително за управление на диабета.
С всички тези похарчени пари бихте очаквали страхотни резултати, нали? Е ... едно проучване, което прави графичен преглед на 14 старчески домове, не можа да намери нито един пациент, който да получи основния стандарт на грижа на Американската диабетна асоциация (ADA).
Насоки и справки за лекарства
И точно какъв е този стандарт? Това е движеща се цел, но миналия февруари - за първи път - ADA публикува подробно становище относно диабетните грижи за пациенти в напреднала възраст с дългосрочни грижи (LTC), както направи съвместен комитет на Японското общество за диабет и Японско общество за гериатрия. По-ранни клинични насоки идват от насоките за клинична практика на Американската асоциация на медицинските директори и съвместната работа на Международната асоциация по геронтология и гериатрия и Европейската работна група за диабета за възрастни хора.
Различните насоки се синхронизират доста добре, но като се вземат акцентите от ADA:
- Гликемичните цели трябва да бъдат персонализирани
- Предпочитат се опростени схеми на лечение
- „Диетата за диабет“ е „остаряла“, неефективна и трябва да се откаже
- Трябва да се избягва използването на инсулин с плъзгаща се скала
ADA не е сам по тази последна част. Всъщност използването на инсулин с плъзгаща се скала беше добавено към критериите за бира на Американското общество за гериатрия (AGS) за потенциално неподходящо използване на лекарства при възрастни хора (да, това е нещо). И все пак ADA продължава да мисли високо за базалните инсулини. По отношение на други лекарства за диабет, Глибурид е наречен от ADA като най-лошата от сулфонилурейните продукти по отношение на хипориска за възрастна популация; TZD трябва да се избягват просто поради броя на противопоказанията и броя на съпътстващите заболявания сред населението; и DPP4 бяха намръщени поради по-ниската ефикасност - което означава, че те наистина не работят толкова добре - и те са прекалено скъпи за зареждане.
Ами онзи стар, но хубав, Метформин? Старият стандарт на грижа беше да се преустанови употребата на met на 80-годишна възраст, но последните изследвания показват, че много документи преосмислят това.
Но изчакайте секунда, какви са целите на глюкозата? Както се оказва, там е дяволът в детайлите.
Hypo Reaper
ADA не извади никакви удари в своите насоки, казвайки: „Рискът от хипогликемия е най-важният фактор за определяне на гликемичните цели поради катастрофалните последици в тази популация.“
Е, проучването ACCORD ни показа, че прекалените опити да се укроти кръвната захар могат да убият възрастните хора направо. Но това е само върхът на айсберга в старчески дом. Ето един страшен и малко известен факт: Водопадът е водещата причина за смърт от нараняване сред възрастните хора и, разбира се, хипо е добра рецепта за падане на по-възрастен.
И има още.
Пациентите в напреднала възраст всъщност са waaaaaay по-вероятно е да имаме лоши хипопотам, отколкото тези от нас, които са по-млади. Защо? Нека го наречем биологични вторични трусове на нормалния процес на стареене. Първо, повечето възрастни хора - инвалиди или не - имат някакво ниво на нарушена бъбречна функция. Това пречи на метаболизма на сулфонилурейните производни и инсулина, удължавайки техния ефект на понижаване на глюкозата и по този начин увеличавайки хипо риска. Старейшините също проявяват забавена хормонална регулация и противорегулация, притъпявайки нормалната реакция на тялото към ниско ниво. Плюс това, особено в дома за възрастни хора, възрастните страдат от променлив апетит и прием на храна, забавена чревна абсорбция и непредсказуеми ефекти на полифармацията (фантастична дума за едновременната употреба на множество лекарства, които вероятно взаимодействат по негативен начин).
Всъщност насоките на ADA отбелязват, че „най-силните предсказатели“ на тежки хипопотами са напредналата възраст, скорошната хоспитализация и полифармацията - което е почти профилът на типичен обитател на старчески дом.
Малко извън темата, но трябва да се отбележи, хипопотамите се срещат по различен начин при възрастните хора. Вместо сърцето да бие, потни, треперещи ниски, ние, младите хора с увреждания (и повечето медицински сестри), сме свикнали, хипопотамите при възрастните хора се появяват по неврогликопеничен начин с объркване, делириум и световъртеж с малко или никакви физически признаци до припадък.
Просто ги оставете високо?
Добре, така че ако минимумите са толкова опасни, защо просто не оставите жителите на старчески домове с високи BG? Е, това може да е примамливо, но и този курс има своите проблеми. Хроничните пикове водят до дехидратация, фънки електролити, уринарна инконтиненция и др.
Така ADA заема средната позиция, призовавайки за избягване на минимуми на всяка цена, като същевременно се избягва „тежка“ хипергликемия. Що се отнася до A1C, ADA изисква по-малко от 8,5%, но отбелязва, че "много състояния" при пациента с LTC могат да повлияят на теста A1C. В много случаи те почти казват, „забравете фригина’ A1C “и призовават за прием на глюкоза преди хранене до 200. За пациентите в края на живота ADA казва, че A1C няма „никаква роля“ и освен това изобщо няма „полза“ от гликемичния контрол, освен „избягване на симптоматична хипергликемия“.
Така че нека поговорим повече за края на живота.
Живот и съдебни дела
Високата кръвна захар убива. Това не е тайна. Но това е бавен процес. Отнема време, поне половин дузина години. И така, колко време остава на типичния жител на заведение за дългосрочни грижи? Шокиращо малко. Средно жителите живеят само пет месеца в LTC съоръжение, преди да умрат.
Лошата грижа ли ги убива?
Адвокатите искат да повярвате в това.
Интернет изобилства от така наречените информационни сайтове за домове за възрастни хора като официално изглеждащото Ръководство за злоупотреба с домове за възрастни хора (от адвокатската кантора на Paul & Perkins), което изброява няколко куци статистики за диабета и възрастните хора и след това казва: „Неправилен дом за стари хора грижите за диабетици могат да причинят преждевременна смърт или неизбежно страдание на близък човек. Ако дадено лице вярва, че неговият близък може да е бил нанесен в резултат на небрежност на персонала на старческия дом, той може да бъде добре обслужен да се свърже с квалифициран адвокат относно завеждането на дело. "
И така, има ли много дела за злоупотреба със старчески дом при лечение на диабет? Е, подават се много, вероятно в резултат на липсата на информираност на семействата за типично краткия живот след настаняването в старчески дом, но дори и зле лекуваният диабет е малко вероятно да убие някого толкова бързо, особено на арена тип 2. И все пак, колко от делата са спечелени в съда? Не са много, но жури е намерило старчески дом по небрежност при смъртта на тип 2 в Тексас точно тази година. Той почина месец след пристигането си. Трябва да се отбележи, че персоналът не се обърна към заразения пръст на крака, докато не почернее и има неприятна миризма (което доведе до голяма ампутация и в крайна сметка смъртта му). Тяхната защита беше, че той беше сериозно болен при пристигане с голямо разнообразие от условия, изискващи намеса, но те загубиха.
Не е известно колко дела са уредени извън съда.
Парадът на проблемите
Но груба небрежност на персонала в няколко случая настрана, нека бъдем честни тук: Ако сте в старчески дом, не сте в най-добрата си форма, нали? Повечето пациенти с диабет в домовете за възрастни хора имат редица други здравословни проблеми, повечето имат някакво физическо увреждане, а много от тях имат и когнитивни проблеми. И в допълнение към всичко това, сякаш не е достатъчно, не е изненадващо, че депресията е чума сред жителите на старчески домове.
Така че пациентите са много сложни от медицинска гледна точка и мнозина са ограничени в способностите си за самообслужване. Междувременно лекарите в домовете за възрастни хора рядко виждат пациенти, а персоналът на линията е свръхработен, недостатъчно обучен и недостатъчно заплатен. И повечето съоръжения страдат от голяма текучество на персонал. Всичко това натоварва приемствеността на грижите, да не говорим за качеството, и поставя под въпрос колко добре могат да бъдат приложени дори най-добрите насоки.
Но като се има предвид кратката продължителност на живота, има ли значение диабетът в заключителните глави на живота?
Приоритизиране на комфорта
Като се имат предвид всички предизвикателства, ADA призовава за прост фокус: оставащото качество на живота. Просто правете каквото е необходимо, за да направите живота възможно най-лесен и удобен, докато трае. ADA казва, че медицинският персонал на старческите домове трябва да се стреми да подобри управлението, като същевременно гарантира по-нисък хипорископ. С други думи, опитайте се да преминете здраво въже по средата на контрола на глюкозата. Или, цитирайки д-р Чарлз Крецелиус, доктор по медицина, CMD, FACP, когато става въпрос за контрол на кръвната захар при възрастни пациенти в домове за възрастни хора, „Не бъдете мързеливи, но не бъдете луди.“
.jpg)
.jpg)
