Medicare и задължителни препоръки: Какво трябва да знаете

• Обикновено не се нуждаете от препоръка за специалисти, ако имате оригинален Medicare.
• Дори ако не се нуждаете от препоръка, трябва да се уверите, че лекарят е записан в Medicare.
• Някои планове на Medicare Advantage може да изискват препоръки.

Понякога, за да се обърнете към специалист, една застрахователна компания може да ви поиска писмена поръчка - известна като препоръка - от вашия доставчик на първична медицинска помощ.

Оригиналният Medicare обикновено не изисква препращане, но плановете за Medicare Advantage могат.

Разберете какво трябва да знаете за направленията по Medicare и какво друго да проверите, преди да назначите следващия си лекар.

Medicare изисква ли препоръки?

Често застрахователните компании изискват от вас препращане, което е писмена заповед от Вашия първичен лекар, преди да платят грижата на специалист.

Въпреки че Medicare не изисква препоръки като общо правило, някои ситуации може да изискват конкретна поръчка от вашия доставчик на първични грижи.

Кои планове за Medicare изискват препоръки?

Оригиналната Medicare (части A и B) не изисква препоръки за специализирана грижа. Ако обаче имате покритие на част A или част B чрез план Medicare Advantage (част C), може да се наложи препоръка, преди да посетите специалист.

Ето изискванията за насочване за всеки раздел на Medicare:

• Medicare част А. Част A е частта от Medicare, която покрива хоспитализация и стационарни разходи и лечение. Когато Medicare част А е част от оригиналния Medicare, а не чрез план Medicare Advantage, не са необходими препоръки за специализирано обслужване.

• Medicare част Б. Част Б е амбулаторната част на Medicare. Когато част Б е част от оригиналния Medicare, не е необходимо да получавате препоръка от Вашия лекар за първична помощ, за да посетите специалист.

• Medicare Част C (Medicare Advantage). Планове за предимства се предлагат от частни застрахователни компании и те покриват както стационарните, така и извънболничните разходи на Medicare части A и B, както и други незадължителни услуги. Въпреки че тези планове имат за цел да ви дадат по-голям избор в медицинското обслужване, те често идват и с повече ограничения. Няколко вида планове Medicare Advantage изискват препоръки за специализирано обслужване или някои други услуги.

• Medicare Част D. Част D е частта от Medicare, която плаща за вашите лекарства с рецепта. Тези планове не са задължителни, но могат да помогнат за компенсиране на разходите за вашите лекарства. Покритите лекарства се основават на нива и други правила, определени от плана и застрахователната компания. Всяко лекарство изисква лекарска поръчка, но не са необходими препоръки за покриване на част D.

• Добавка Medicare (Medigap). Плановете Medigap са създадени, за да ви помогнат да покриете разходите, които може да ви останат, след като основното ви покритие Medicare изплати своя дял от медицинските ви разходи. Плановете на Medigap покриват само разходи за оригиналната Medicare, а не допълнителни или незадължителни услуги. Препратките не са част от Medigap.

Какви типове планове Medicare Advantage изискват препоръки?

Плановете Medicare Advantage се администрират от частни застрахователни компании и видовете планове, които предлагат, варират.

Като цяло плановете на Medicare Advantage са разделени на няколко типа, всеки със свои собствени правила относно препоръките. По-долу е даден списък на някои от най-често срещаните типове планове Medicare Advantage и техните правила относно препоръките:

Планове на организацията за здравно поддържане (HMO)

Плановете HMO са частни застрахователни планове, които обикновено ограничават до къде можете да получите медицинска помощ до определена мрежа, с изключение на спешна и спешна помощ. Някои HMO планове може да ви позволят да получавате грижи извън вашата мрежа, но тези услуги може да ви струват повече.

Тези планове също изискват от вас да изберете лекар от първичната медицинска помощ в мрежата на плана и да получите препоръки от този лекар за всяко специализирано обслужване. Повечето HMO планове правят няколко изключения за по-стандартни специализирани услуги, като мамографии.

Предпочитани планове за организация на доставчици (PPO)

PPO плановете са подобни на плановете HMO, тъй като се предлагат от частни застрахователни компании и осигуряват най-доброто покритие, когато се придържате към лекари и болници в рамките на определената от плана мрежа.

Голямата разлика е, че плановете за PPO не изискват от вас да изберете конкретен лекар за първична медицинска помощ и не изискват препоръки за специализирано обслужване.

Както при плановете HMO, ще плащате по-малко, за да видите специалисти в мрежата на плана си, отколкото тези, които са извън мрежата.

Частни планове за услуга (PFFS)

Плановете PFFS са частни планове, които обикновено предлагат по-голяма гъвкавост от някои други планове на Medicare Advantage. Те също имат фиксирани цени, което означава, че планът ще плаща само определена сума за всяка услуга.

Всеки лекар или доставчик трябва да приеме този процент за компенсация. Не всички лекари обаче ще приемат тази ставка, или може да приемат тарифата на плана за някои услуги, а не за други.

Въпреки че плановете на PFFS са по-ограничителни за доставчиците по отношение на таксите, които могат да бъдат платени, те обикновено са по-спокойни за членовете. Този тип планове обикновено не изискват от вас да изберете доставчик на първична помощ, да се придържате към конкретна мрежа от доставчици или да получите препоръки за специализирано обслужване - стига лекарите ви да се съгласят да приемат фиксираната ставка, предложена от плана.

Планове за специални нужди (SNP)

SNP са вид частен застрахователен план, предлаган на хора с много специфични заболявания или медицински състояния. Покритието на плана е създадено, за да отговори на нуждите на членовете въз основа на тяхното конкретно здравословно състояние.

Тези планове обикновено изискват от вас да изберете лекар от първичната помощ и да получите препоръки за всяка специализирана помощ.

Какво се случва, ако имате нужда от препоръка?

Ако се нуждаете от препоръка за специалист, първата стъпка е да посетите Вашия първичен лекар.

Препращане за специални грижи понякога се изисква, когато имате заболяване или здравословно състояние, което изисква специализирани, прецизни грижи. Условията, които могат да включват насочване към специалист, включват:

• неврологични разстройства
• сърдечни проблеми
• рак

Как да получите препоръка, ако имате план за Medicare, който изисква такъв

Ако се нуждаете от препоръка, можете да очаквате да предприемете следните стъпки:

1. Вашият първичен лекар ще обсъди Вашето състояние с Вас и какво лечение може да предполага.
2. Вашият лекар ще Ви предложи да посетите специалист, който да отговори на вашите нужди.
3. Ще ви бъдат предложени предложения или възможности за избор за специалисти с инструкции как да запишете срещата. Вашият доставчик може също да назначи срещата вместо вас.
4. Вашият лекар може да Ви каже какво да очаквате от тази среща.
5. Ако решите да продължите напред със специализирано обслужване, Вашият лекар трябва да Ви предостави писмен план, в който подробно се посочва защо се нуждаете от сезиране на специалист, всички тестове или специални инструкции, от които се нуждаете преди назначаването, как да назначите срещата или кога е, ако създаден е за вас и всякаква друга информация, която може да се наложи да знаете.
6. Подобна информация също ще бъде изпратена до специалиста и вашия застрахователен план.
7. Уверете се, че знаете каква информация изисква вашият план, за да одобрите препратка, ако е необходимо. Помолете Вашия лекар да включи всякаква допълнителна информация, която може да е необходима.

Вземането

• Оригиналната Medicare обикновено не изисква препоръки за посещение на специалист.
• Ако имате план за Medicare Advantage (Част C), може да се наложи да получите препоръка от Вашия лекар.
• Винаги се уверете, че вашите лекари участват в програмата Medicare, преди да уговорите среща.