Време в обхват (TIR): Нов златен стандарт за контрол на захарта при захарен диабет?

В продължение на десетилетия лекарите, възпитателите и пациентите по диабет знаят един прост факт: Високата кръвна захар с течение на времето е лоша новина. Може да понижи както качеството, така и количеството на живота. Науката за това е неопровержима. Но измислянето как да се измери и какво представлява „добър“ или „лош“ контрол на кръвната захар е по-голям проблем.

Преминахме от сурови тестове на урина, които ни казаха само какви са нивата ни на захар часове преди, до тестове с пръсти, които ни казаха само каква е била нашата захар в тази секунда, до лабораторен тест, наречен A1C, който осигурява 3-месечна мярка , но все пак само мъглява гледка към това, което в действителност е дяволски сложна картина.

Но сега има нов начин за разглеждане на кръвната захар, наречен Time in Range, или TIR. Това е следващото голямо нещо, може би най-голямото нещо изобщо, когато става въпрос за измерване на кръвната захар. Разбрахме всичко, което трябва да знаете за него.

Какво е TIR и как той оглавява традиционния A1C?

По принцип TIR се отдалечава от едно прецизно измерване на кръвната захар (или кръвната глюкоза, както е известно в медицината), за да даде на хората представа колко често остават в рамките на желания здравословен диапазон (приблизително 70-180 mg / dL).

Той използва данни за непрекъснат монитор на глюкоза (CGM), за да „преброи“ действителното количество време всеки ден, когато човек с диабет (PWD) остава в рамките на желаните контролни граници, изразени в средни часове и минути за всеки период от дни, седмици или месеци .

Това е много различно от традиционното измерване на „златен стандарт“ за контрол на глюкозата в кръвта, което повечето хора с увреждания познават, тестът A1C. Всъщност този тест предоставя само средно аритметично на нивата на кръвната захар през предходните 3 месеца - което отразява слабо промяната и не измерва променливостта. Това означава, че „добрият“ резултат от A1C от 6 до 7 процента може да бъде нищо повече от средна точка между тежки дневни високи и ниски кръвни захари в продължение на няколко месеца.

Това е проблем, тъй като нарастващите изследвания показват, че вариабилността може да играе почти толкова голяма роля в лошите резултати от диабета, колкото самите нива на захарта.

TIR, от друга страна, отразява броя на действителните часове, през които инвалидът остава в здравословен кръвен кръвен обхват за даден период.

Кратка история на движението „Отвъд A1C“

Адам Браун, застъпник на диабет тип 1, който сега служи като мениджър на програмата за достъп до пазара за нестопанската компания за данни за диабет Tidepool, кредитира JDRF клинично проучване от 2008 г. за „поставяне на CGM на картата“, което в крайна сметка води до тласък за разпознаване и използване на TIR .

Защитниците на диабета, писнали от наблягането на A1C, който не беше толкова внимателен към проблемите с качеството на живот, започнаха кампания, наречена Beyond A1C. Това беше ръководено от фондация diaTribe, където Браун работи по това време.

Обяснява ограниченията на A1C като универсален показател за всички: „Не може ежедневно да улови други критични резултати, които имат значение за хората с диабет. Ниската кръвна захар (хипогликемия) може да бъде фатална и въпреки това A1C не ни казва нищо за това. Новите терапии могат драстично да подобрят качеството на живот, но тези подобрения не е задължително да се показват в стойност A1C. Двама души могат да имат абсолютно еднаква стойност на A1C, но прекарват диво различно време при високи и ниски стойности на кръвната глюкоза. "

Отвъд A1C призова за нов подход: „Предвид скорошните подобрения в точността на глюкозосензорните устройства, нашите показатели трябва да отразяват допълнителните данни, които глюкозният мониторинг предоставя.“

Валидирането на TIR като приета мярка за изход от лечебното заведение беше дълъг път, който включваше подобрена технология от компании като Abbott, Dexcom и Medtronic; ново клинично изследване; и срещи между Администрацията по храните и лекарствата (FDA), медицинските специалисти и хората с увреждания, които доведоха до международен консенсус. До 2019 г. стандартите за грижа на Американската диабетна асоциация (ADA) за първи път включват цели на ТИР.

Какви са целите на ТИР?

Настоящият ADA Standards включва TIR с две други тясно свързани метрики: Time Bend Range (TBR) и Time Above Range (TAR). Тези три показателя заедно формират картина на риска, по-пълна, отколкото A1C или каквито и да било други предишни мерки.В своя документ за стандарти ADA пише: „Основната цел за ефективен и безопасен контрол на глюкозата е да се увеличи TIR, като същевременно се намали TBR.“

С други думи, максимално време за излизане в здравословен (и щастлив) диапазон без минимуми на глюкозата.

Какво точно представлява щастливият диапазон за ТИР? Зависи дали живеете с диабет тип 1 или тип 2. Плюс вашата възраст. О, и бременна ли си? И дори с тези всеобхватни категории, ADA предпочита целите „персонализирани да отговарят на нуждите на всеки индивид с диабет“, но за повечето хора целта е ТИР от 70 процента от времето между нивата на кръвната захар от 70-180 mg / dL, което съответства на старомоден резултат от A1C от 7 процента.

Как лекарите се учат за ТИР

ADA не стои сам. Новите им цели са одобрени от Американската асоциация на клиничните ендокринолози (AACE) и от Европейската асоциация за изследване на диабета (EASD), наред с други медицински организации.

Междувременно JDRF поддържа TIR на картата и продължава да разпространява информацията. Д-р Аарон Ковалски, главен изпълнителен директор на организацията, казва: „Способността да се измерва времето в обхват с непрекъснати глюкозни монитори е трансформираща за диабет тип 1“. Той казва, че сега организацията го интегрира „във всички аспекти“ на техните дейности, включително „научни изследвания, разработване на лекарства и медицински изделия, както и клинични грижи и образование“.

Всичко това каза, че все още е трудно да се прецени колко широко лекарите са възприели ТИР в клиничната практика, особено на ниво първична помощ, където се провежда повечето лечение на диабета. Ако предишният модел на A1C е някакво ръководство, вероятно няма да видим широкото използване на ТИР като водещ номер за проектиране, изпълнение и усъвършенстване на терапията, докато ТИР не бъде широко приет от големите здравноосигурителни компании (известни още като платци).

Как преподавателите по диабет използват ТИР

Междувременно, точно както преподавателите по диабет (сега официално наричани Специалисти по грижа и образование за диабет) в миналото са използвали данни от A1C и глюкомер, за да помогнат на хората с увреждания да разберат как се състои контролът им върху диабета, много от тях вече приемат ТИР.

Наскоро преименуваната Асоциация на специалистите по грижа и образование за диабет (ADCES) предлага курсове за обучение по този въпрос и поддържа своите членове в течение на нарастващото използване на ТИР като възможен стандартен еталон чрез различни статии в техните публикации.

Но независимо от това колко време може да отнеме на лекарите и преподавателите, за да приемат тази мярка, хората с увреждания могат да използват и използват TIR в ежедневието си точно сега.

Как ТИР помага на хората с диабет

Франк Вестерман, един от основателите на платформата за данни за диабета mySugr, казва: „Голямото нещо в ТИР е неговата простота. Като инвалид познавате „здравословните“ диапазони и е проста концепция да съобщите, че сте също толкова здрави, колкото и нормален човек, когато сте в тези граници. Също така, това е индикатор в реално време, че всички ние можем просто да погледнем нагоре “, вместо да чакаме резултат A1C четири пъти годишно. По този последен въпрос Вестерман хвали това, което той нарича по-кратък „цикъл на обратна връзка“, предоставен от TIR.

Инвалидите могат лесно да проверят своя TIR на своя CGM софтуер, без да е необходимо да отиват в кабинетите на своите лекари. Той е отпред и в средата в мобилното приложение CLARITY на Dexcom, ударен в средата на Medtronic CareLink Assessment and Progress Report, присъстващ на таблото на приложението Tandem t: connect и е включен в много приложения на трети страни като mySugr.

Не можете да се притеснявате да гледате отчет? Системата на Dexcom може да ви изпраща седмична актуализация за вашия TIR, заедно с бележка за това как се е променил от предишната седмица.

Говорейки за доклади, как TIR се различава от амбулаторния профил на глюкозата (AGP)? AGP е опит за индустриален стандарт за представяне на CGM данни както за клиницисти, така и за инвалиди. В отчета за AGP има доста информация, включително - горе вдясно - TIR графика. Така че ТИР е неразделна част от AGP, а не заместител за него.

Защо инвалидите намират ТИР за „променящ играта“

Д-р Рой Бек, директор на Фондация Jaeb Center for Health Research Foundation, казва: „Изглежда, че TIR резонира с хора с диабет повече, отколкото средното ниво на глюкозата или времето над обхвата.“

Той смята, че фактът, че ТИР се изразява като процент от времето, прави данните „по-интуитивно разбираеми“ от предишните измервания на контрола на кръвната захар и че хората харесват положителното послание, че увеличаването на ТИР е нещо добро - вместо да се борят с десетилетната мисия на вечно търсене на по-ниски числа.

Междувременно адвокатът и експертът по D-технологии Браун харесва начина, по който TIR може да се използва самостоятелно. „Мисля за ТИР като начин да отговоря„ Какво работи при моя диабет? Какво не работи? Какво трябва да се промени? Влияе ли всъщност промяната, която току-що направих? “Тъй като можете да измервате ТИР във всеки времеви хоризонт, той е много по-подходящ за отговори на този тип въпроси, отколкото A1C.“

Защитникът на диабета, писател и дългосрочен тип 1 Кели Куник се съгласява. Тя казва: „TIR беше играч за мен.“ Тя използва безкамерна помпа Omnipod, Dexcom G6 CGM и множество поддържащи технологии за проследяване на данни, включително Glooko и CLARITY. Тя предизвика себе си да постигне целите на ADA от 70 процента TIR в продължение на 99 дни след период на дългосрочно пълзене A1C. В началото на предизвикателството нейният ТИР за предходните 3 месеца беше 57 процента.

Тя казва, че е работила ръка за ръка с медицинския си екип по време на предизвикателството, качвайки данни и променяйки настройките на помпата си. В началото Куник проверяваше своя TIR „почти ежедневно“ и използваше данните, за да направи това, което тя нарича „диетични ощипвания“.

Куник казва, че по време на процеса е „празнувала“ всяко подобрение с процентни пунктове, но е внимавала да не се бие, ако е имала период, в който не се е подобрила. И все пак тя признава, че дните извън обсега са били досадни и че понякога дори е била „направо ядосана“.

„Но разбрах, че дните, в които графиката на кръвната ми захар е пълна, са се случвали по-рядко,“ казва Куник. Положителното й мислене й помогна да избегне една от най-големите потенциални наземни мини на ТИР: Фокусиране върху пръчката, а не върху моркова.

В изследване, публикувано в списанието Клиничен диабет през пролетта на 2018 г. изследователите установиха, че „респондентите от проучването са склонни да възприемат по-голям успех на терапията при предотвратяване на отрицателни резултати във времето, отколкото при осигуряване на положителни резултати във времето.“

Как се получи за Куник по нейния 99-дневен план? Тя съобщи, че като се фокусира върху ТИР, тя го е подобрила от 57 на 84 процента, като само 1 процент е в този нисък диапазон на TBR. Нейният старомоден A1C падна достатъчно, за да накара ендокринолога й да се усмихне. Куник казва, че за нея „Фокусирането върху ТИР един ден в даден момент е много по-лесно, отколкото фокусирането върху добър A1C в продължение на 3 месеца.“

Бъдещият златен стандарт на глюкозата?

И така, дали TIR всъщност ще замени A1C в бъдеще? Браун мисли така, казвайки: „То Трябва заменете A1C! За мен единственият въпрос е кога. " Според него TIR прави „всичко, което A1C прави“ плюс „всички останали допълнителни страхотни и изключително важни показатели“.

Въпреки това той забелязва някои скорости до широко разпространение, като най-голямата е липсата на „широк достъп до CGM за всички с диабет“, включително тип 1, тип 2 и дори хора с преддиабет.

Няма CGM, няма TIR. Нуждаете се от първото, за да получите второто.

Други неравности, които Браун вижда, включват необходимостта от повече клинично образование и повече изследвания. Той би искал да види изследвания върху здравната икономика на ТИР, казвайки: „Колко спестява подобряването на ТИР по отношение на разходите за здравеопазване? Какви са годишните разходи за здравеопазване на някой с ТИР от 60% спрямо 70%? Колко трябва да плати нашата система за X процентно подобрение в TIR? " Той също се чуди какви нива на ТИР ще асоциират с подобрени дългосрочни здравни резултати.

Как COVID-19 променя нещата

Междувременно традиционният тест A1C изисква или вземане на кръв в лаборатория, или тест с пръст в клинично място. По това време на COVID-19, когато хората с увреждания са изложени на по-висок риск от сериозно заболяване, ако се заразят с вируса, мнозина не са склонни да идват на клинични места за тримесечния си тест A1C, а много лекари не са склонни пациентите им с диабет да преминат в медицински среди също.

Въведете TIR като „Zoom Meeting на тестовете за контрол на диабета“. Данните за CGM могат безопасно да бъдат качени от разстояние, като на хората с увреждания и техните медицински екипи е нулев контакт за измерване на контрола на диабета. Както вирусът наложи много промени на обществото, така и той може да ускори приемането на ТИР над A1C.

Един ден

Kunik, сега на шест месеца от първоначалното си 99-дневно предизвикателство, продължава да се фокусира върху TIR. Тя казва, че докато „тежестта на знанията за [диабета] става изключително тежка за носене“, тя намира ТИР за „по-малко поразителна“ за обработка от други подходи за контрол на диабета и че тя се интегрира по-добре в реалния й живот.

„Приемам го един ден, всеки ден ТИР,“ казва Куник, „защото това работи за мен.“