Ако имате оригинален Medicare, през повечето време не трябва да се притеснявате за подаване на искове за възстановяване на разходи. Правилата на Medicare Advantage и Medicare Part D обаче са малко по-различни.
Центровете за Medicare и Medicaid (CMS) определят процентите на възстановяване на всички услуги и оборудване, предоставяни на получателите на Medicare. Когато доставчикът приема възлагане, той се съгласява да приеме такси, установени от Medicare. Доставчиците не могат да ви таксуват за разликата между тяхната нормална ставка и таксите, определени от Medicare. По-голямата част от плащанията по Medicare се изпращат на доставчици на услуги, обхванати от част А и част Б.
Имайте предвид, че все още носите отговорност за плащането на всички дължими плащания, съзастрахования и самоучастия.
Според фондация Kaiser Family, плащанията по Medicare възлизат на 731 милиарда долара през 2018 г. за услуги на покрити лица. Петдесет и пет процента от това бяха за части А и Б, 32 процента за плащания по Medicare Advantage и 13 процента за лекарства, обхванати от част D.
Видове възстановяване на разходи по Medicare
Нека разгледаме основните типове доставчици на Medicare за оригинални Medicare (част А и Б) и как работи възстановяването на разходите.
Участващ доставчик
Повечето доставчици попадат в тази категория. Те са подписали договор с Medicare за приемане на задание. Те се съгласяват да приемат CMS определени цени за покритите услуги. Доставчиците ще таксуват Medicare директно и не е нужно да подавате иск за възстановяване.
В редки случаи доставчикът може да не успее или да откаже да подаде иск и може директно да Ви таксува за услуги; ако обаче приемат прехвърляне, те са отговорни за предявяване на иска.
Ако сте се опитали да накарате доставчика да подаде иск и той отказва, можете да подадете сигнал за проблема, като се обадите на 1-800-MEDICARE или горещата линия за измами на генералния инспектор на 800-HHS-TIPS.
Ако не сте успели да накарате доставчика да подаде документи, можете също да подадете заявление за възстановяване на разходите при вашия административен изпълнител на Medicare (MAC). Ще обсъдим подробно как малко по-късно.
Доставчик за отказ
Тези доставчици не приемат Medicare и са подписали договор за изключване. Ако отидете при доставчик за отказ, трябва да платите за всички услуги. Цените може да са по-високи от таксите Medicare и не можете да предявите иск за тези такси, освен ако те не са част от спешна медицинска помощ. Вие носите отговорност за директното плащане на доставчика.
Доставчикът трябва да ви даде информация за техните такси. Добре е да потвърдите, че доставчикът приема възлагане на Medicare, за да избегне по-високи или неочаквани такси. Доставчиците за отказ са най-малката категория. Един пример за доставчик на отказ е психиатър, много от които не приемат Medicare.
Неучастващ доставчик
Ако доставчикът не е участващ доставчик, това означава, че не приема възлагане. Те могат да приемат пациенти Medicare, но те не са се съгласили да приемат определения процент Medicare за услуги.
Това може да означава, че трябва да платите до 15 процента повече от одобрената от Medicare тарифа за услуга. Държавите могат да ограничат тази ставка до 5 процента увеличение, наричано още „ограничаващо таксуване“. Това е максималната сума, която може да бъде начислена на пациентите на Medicare след 20-процентното съзастраховане.
Неучастващите доставчици все още могат да приемат някои плащания от Medicare за конкретни услуги, но не всички. Въпреки това трайното медицинско оборудване (DME) не попада под правилото за ограничаване на таксите.
Някои неучастващи доставчици ще таксуват Medicare, но други могат да поискат да им платите директно и да подадете собствено искане по Medicare, за да бъдете възстановени.
Специални обстоятелства
В някои случаи доставчикът може да поиска да подпишете Известие за авансови бенефициенти (ABN), освобождаване от отговорност, което обяснява защо доставчикът смята, че конкретна услуга може да не бъде покрита от Medicare. Формулярът трябва да е много конкретен за това защо доставчикът смята, че услугата може да не е покрита. Това не може да бъде обща бележка.
Подписвайки ABN, вие се съгласявате с очакваните такси и поемате отговорност да платите за услугата, ако Medicare откаже възстановяване на сумата. Не забравяйте да зададете въпроси за услугата и да помолите вашия доставчик първо да подаде иск пред Medicare. Ако не посочите това, ще бъдете таксувани директно.
Възстановяване на разходите по Medicare и част А
Medicare част А обхваща:
- болница
- домашно здраве
- квалифицирани медицински сестри
Всички ваши разходи, свързани с услугите, се покриват от Medicare, ако доставчикът, който участва, приема заданието на Medicare. Вие отговаряте за вашата част (доплащане, приспадане и съзастраховане).
В някои случаи може да се наложи да подадете иск, ако съоръжението не подаде иск или ако получите сметка от доставчик, тъй като доставчикът или доставчикът не е сключен договор с Medicare.
Можете да проверите състоянието на всички искове за покрити разходи по два начина:
- Чрез обобщеното известие на Medicare, изпращано до вас на всеки 3 месеца
- Като влезете в MyMedicare.gov, за да видите състоянието на исковете
Възстановяване на разходите по Medicare и част Б
Medicare част Б обхваща:
- посещения на лекар
- амбулаторни операции
- лекарства с рецепта, дадени от доставчик на здравни услуги
- някои превантивни грижи като мамографии и колоноскопия
- някои ваксини
Някои неучастващи лекари може да не подават иск пред Medicare и могат да ви таксуват директно за услуги. Когато избирате лекар, уверете се, че приемат назначението на Medicare. Неучастващите доставчици могат да поискат от вас да платите предварително и да подадете иск.
Не забравяйте, че не можете да подадете иск, ако посетите лекар за отказ. Вие носите отговорност за цялата такса, с изключение на спешната помощ.
Medicare не плаща за услуги извън САЩ, освен при специални условия като спешни случаи, когато американски лекар или заведение не е наблизо. Medicare определя тези случаи индивидуално, след като подадете иск.
Medicare ще плаща за услуги на борда на кораби при спешни медицински ситуации или ситуации на нараняване. Можете да подадете иск, ако имате част Б, ако лекуващият ви лекар е упълномощен да практикува в САЩ и ако сте твърде далеч от съоръжение в САЩ, когато е възникнала извънредната ситуация.
Възстановяване на разходите по Medicare и предимство на Medicare (част C)
Medicare Advantage или Част C работи малко по-различно, тъй като е частна застраховка. В допълнение към част А и част Б покритие, можете да получите допълнително покритие като зъболечение, зрение, лекарства с рецепта и др.
Повечето компании ще подават искове за услуги. Тъй като Medicare Advantage е частен план, никога не подавате искане за възстановяване от Medicare за неизплатена сума. Ще подадете иск до частната застрахователна компания, за да ви възстанови разходите, ако са ви таксувани директно за покрити разходи.
Има няколко опции за планове Advantage, включително HMO и PPO. Всеки план има доставчици в мрежата и извън мрежата. В зависимост от обстоятелствата, ако видите доставчик извън мрежата, може да се наложи да подадете иск, който да бъде възстановен от плана. Не забравяйте да попитате плана за правилата за покритие, когато се регистрирате. Ако сте били таксувани за покрита услуга, можете да се свържете със застрахователната компания, за да попитате как да предявите иск.
Възстановяване на разходите по Medicare и част Г
Medicare Част D или лекарственото покритие с рецепта се предоставя чрез частни застрахователни планове. Всеки план има свой собствен набор от правила за това кои лекарства са обхванати. Тези правила или списъци се наричат формуляр и това, което плащате, се основава на система от ниво (генерични, маркови, специализирани лекарства и др.).
Аптеката (на дребно или по пощата), където попълвате вашите рецепти, ще подаде вашите искове за покрити лекарства. Трябва да платите доплащането и всякакво съзастраховане. Ако сами платите за лекарство, не можете да подадете иск пред Medicare. Всички искове ще бъдат подадени при вашия доставчик на застраховки.
защо да подадете иск за лекарстваПричините, поради които може да се наложи да подадете иск за лекарства от Част D, включват:
- сте платили за ваксина, която е покрита
- пътували сте извън зоната на плана си и са ви свършили лекарствата и е трябвало да ги закупите
- получавали сте лекарства в спешен кабинет, амбулаторна хирургия или клиника от аптека извън мрежата по време на „статуса на наблюдение“
- не сте имали достъп до вашите лекарства поради извънредна държава или федерално състояние или бедствие и е трябвало да ги закупите
В някои случаи, ако лекарството не се покрива или цената е по-висока, отколкото очаквате, може да се наложи да попитате плана за покритие.
Ако сте платили за лекарство, можете да поискате възстановяване на разходите, като попълните формуляр за искане за определяне на модел на покритие. Ако не сте платили за лекарството, вие или вашият лекар можете да поискате от вашия план за „определяне на покритието“ или изключение, за да се покрие лекарството. Можете също така да подадете жалба в писмена форма, за да получите лекарството.
Възстановяване на разходите по Medicare и Medigap
Medicare плаща 80 процента от покритите Ви разходи. Ако имате оригинален Medicare, вие носите отговорност за останалите 20 процента, като плащате самоучастия, доплащания и съзастраховане.
Някои хора купуват допълнителна застраховка или Medigap чрез частна застраховка, за да помогнат за плащането на някои от 20-те процента. Има 10 различни планове, които предлагат различни възможности за покритие.
Medigap ще плаща само за артикули, одобрени от Medicare, и не можете да купите Medigap, ако имате план за Medicare Advantage. Няма планови ограничения за мрежата при плановете Medigap. Ако доставчикът приеме възлагане, той приема Medigap.
Ако отидете при доставчик, който приема възлагане на Medicare, след като искът бъде подаден в Medicare, салдото може да бъде изплатено от вашия план Medigap. Не забравяйте да покажете вашата Medigap карта заедно с вашата Medicare карта на вашия доставчик по време на услугата.
След като Medicare изплати своя дял, балансът се изпраща към плана Medigap. След това планът ще плати част или всички в зависимост от предимствата на вашия план. Също така ще получите обяснение на обезщетенията (EOB) с подробности какво е било платено и кога.
Ако сте били таксувани или трябва да платите предварително, имате една година от датата на услугата, за да подадете иск за възстановяване на сумата.
Как да подадете иск за възстановяване на разходи по Medicare?
Както споменахме по-рано, рядко се налага да подавате иск, ако имате оригинален Medicare (част А и Б) и доставчикът на услуги е участващ доставчик.
Можете да видите всички неизплатени вземания, като проверите своето обобщено известие за Medicare (изпратено на всеки 3 месеца) или като посетите MyMedicare.gov.
как да подадете иск за медицинска помощПодаването на иск е лесен процес. Следвай тези стъпки:
- След като видите неуредените искове, първо се обадете на доставчика на услуги, за да ги помолите да подадат исковата молба. Ако те не могат или не искат да подадат, можете да изтеглите формуляра и да подадете искането сами.
- Отидете на Medicare.gov и изтеглете формуляра за искане на пациент за медицинско плащане CMS-1490-S.
- Попълнете формуляра, като внимателно следвате предоставените инструкции. Обяснете подробно защо подавате иск (лекарят не е подал, доставчикът ви е таксувал и т.н.) и предоставете подробната сметка с името и адреса на доставчика, диагнозата, датата и местоположението на услугата (болница, лекарски кабинет) и описание на услугите.
- Предоставете всякаква подкрепяща информация, която смятате за полезна за възстановяване на сумата.
- Не забравяйте да направите и запазите копие на всичко, което изпращате за вашите записи.
- Изпратете формуляра до вашия изпълнител на Medicare. Можете да проверите в директорията на изпълнителя, за да видите къде да изпратите искането си. Това също е посочено по държави във вашето обобщено известие за Medicare или можете да се обадите в Medicare на 1-800-633-4227
- И накрая, ако трябва да посочите някой друг, който да подаде исковата молба или да говорите с Medicare вместо вас, трябва да попълните формуляра „Разрешение за разкриване на лична здравна информация“.
Долния ред
Оригиналната Medicare плаща по-голямата част (80 процента) от покритите от вас части А и част Б, ако посетите участващ доставчик, който приема задание. Те също така ще приемат Medigap, ако имате допълнително покритие. В този случай рядко ще трябва да подавате иск за възстановяване на сумата.
Можете да проследявате всички висящи искове, като прегледате своето обобщено известие за Medicare онлайн или когато постъпят по пощата.
Имате една година от датата на вашата услуга, за да подадете иск, ако той никога не е бил подаден от доставчика.
В няколко случая може да се наложи да платите за услугите си и да предявите иск за възстановяване. Процесът е лесен за следване и е налична помощ. Ако имате въпроси, можете да се обадите на I-800-MEDICARE или да отидете в Държавната програма за подпомагане на здравното осигуряване (КОРАБ).
Не подавате формуляри за искове за Medicare, ако имате частни планове MedicareAdvantage, Medigap или Medicare част D. Medigap се изплаща, след като Medicare уреди иска.
За частните планове Medicare Advantage и Част D вие подавате директно файл с плана. Добре е да се обадите на плана и да попитате как да подадете иск.
