В началото на 2000-те, когато имаше само двама психиатри, обслужващи над 12 милиона души, Зимбабве трябваше да прояви креативност за лечение на депресия. Сега една ярка идея - Пейката за приятелство - се разпространява надалеч.
Диксън Чибанда прекарва повече време с Ерика, отколкото повечето от другите си пациенти. Не че проблемите й бяха по-сериозни от другите - тя беше само една от хилядите жени в средата на 20-те години с депресия в Зимбабве. Това беше, защото тя беше изминала над 160 мили, за да го срещне.
Ерика живееше в отдалечено село, сгушено в планинските райони на източна Зимбабве, до границата с Мозамбик. Хижата със сламен покрив на семейството й беше заобиколена от планини. Те са склонни към скоби като царевица и отглеждат пилета, кози и говеда, продавайки излишък от мляко и яйца на местния пазар.
Ерика беше положила изпитите си в училище, но не можа да си намери работа. Семейството й, помисли си тя, искаше само тя да си намери съпруг. За тях ролята на жената беше да бъде съпруга и майка. Тя се чудеше каква може да е цената на нейната булка. Крава? Няколко кози? Както се оказа, мъжът, за когото се надяваше да се ожени, избра друга жена. Ерика се чувстваше напълно безполезна.
Тя започна да мисли твърде много за проблемите си. Отново и отново мислите се завъртяха в главата й и започнаха да замъгляват света около нея. Не можеше да види позитивност в бъдеще.
Като се има предвид значението, което Ерика ще има в бъдещето на Чибанда, може да се каже, че срещата им е била съдбовна. В действителност това беше просто продукт на изключително високи коефициенти. По това време, през 2004 г., имаше само двама психиатри, работещи в общественото здравеопазване в цяла Зимбабве, държава с над 12,5 милиона души. И двамата са базирани в Хараре, столицата.
За разлика от колегите си в централната болница Хараре, Чибанда се обличаше небрежно с тениска, дънки и маратонки. След като завърши психиатричното си обучение в Университета на Зимбабве, той бе намерил работа като пътуващ консултант на Световната здравна организация.Докато въвежда ново законодателство в областта на психичното здраве в Африка на юг от Сахара, той мечтае да се установи в Хараре и да открие частна практика - целта, казва той, за повечето лекари от Зимбабве, когато те се специализират.
Ерика и Чибанда се срещаха всеки месец в продължение на около година, седнали една срещу друга в малък кабинет в едноетажната болнична сграда. Той предписа на Ерика старомоден антидепресант, наречен амитриптилин. Въпреки че идваше с набор от странични ефекти - сухота в устата, запек, замайване - те вероятно ще изчезнат с времето. След около месец, надяваше се Чибанда, Ерика може да се справи по-добре с трудностите у дома в планините.
Можете да преодолеете някои житейски събития, независимо колко сериозни са, когато те идват едно по едно или в малък брой. Но когато се комбинират, те могат да снежна топка и да станат нещо съвсем по-опасно.
За Ерика това беше летално. Тя отне живота си през 2005 година.
Днес около 322 милиона души по света живеят с депресия, повечето в незападните държави. Това е водещата причина за инвалидност, съдейки по това колко години са „изгубени“ от дадено заболяване, но само малък процент от хората с това заболяване получават лечение, което доказано помага.
В страни с ниски доходи като Зимбабве над 90 процента от хората нямат достъп до базирани на факти терапии за говорене или съвременни антидепресанти. Оценките варират, но дори в страни с високи доходи като Великобритания, някои изследвания показват, че около две трети от хората с депресия не се лекуват.
Както веднъж каза Шехар Саксена, директор на отдела за психично здраве и злоупотреба с вещества в Световната здравна организация: „Що се отнася до психичното здраве, всички ние сме развиващите се страни.“
Повече от десетилетие по-късно животът и смъртта на Ерика стоят пред ума на Чибанда. „Загубих немалък брой пациенти чрез самоубийство - това е нормално“, казва той. „Но с Ерика имах чувството, че не съм направил всичко, което мога.“
Скоро след смъртта й плановете на Чибанда бяха преобърнати. Вместо да отвори собствена частна практика - роля, която до известна степен ще ограничи услугите му до богатите - той основава проект, който има за цел да предоставя грижи за психичното здраве на най-необлагодетелстваните общности в Хараре.
„Има милиони хора като Ерика“, казва Чибанда.
По време на психиатричното си обучение в болница „Модсли“ в Лондон в края на 80-те години Мелани Абас се сблъсква с някои от най-тежките известни форми на депресия. „Те почти не ядоха, почти не се движеха, почти не говореха“, казва Абас, сега старши преподавател по международно психично здраве в King’s College London, за своите пациенти. „[Те] не виждаха смисъл в живота“, казва тя. „Абсолютно, напълно плоска и безнадеждна.“
Всяко лечение, което може да премахне тази форма на болестта, би било животоспасяващо. Посещавайки домовете си и общопрактикуващите си лекари, Абас се увери, че такива пациенти приемат предписанието им на антидепресанти достатъчно дълго, за да влязат в сила.
Работейки с Реймънд Леви, специалист по депресия в края на живота в болница Модсли, Абас открива, че дори и най-резистентните случаи могат да реагират, ако хората получават правилните лекарства, в правилната доза, за по-дълго време. Когато този пристъп се провали, тя имаше една последна възможност: електроконвулсивна терапия (ЕКТ). Въпреки че е много зле, ECT е невероятно ефективна опция за малък брой критично болни пациенти.
„Това ми даде много ранна увереност“, казва Абас. „Депресията беше нещо, което можеше да се лекува, стига да продължавате.“
През 1990 г. Абас приема изследователска позиция в медицинското училище на Университета на Зимбабве и се премества в Хараре. За разлика от днес, страната имаше собствена валута - зимбабвийския долар. Икономиката беше стабилна. Хиперинфлацията и куфарите с пари, необходими за това, бяха на повече от десетилетие. Хараре получи прякора Слънчевият град.
Позитивността сякаш се отразяваше в съзнанието на хората, които живееха там. Проучване от град Хараре съобщава, че по-малко от 1 на всеки 4000 пациенти (0,001%), посетили амбулаторното отделение, са имали депресия. „В селските клиники броят на диагностицираните като депресирани все още е по-малък“, пише Абас през 1994 г.
За сравнение, около 9% от жените в Лондон в Camberwell са депресирани. По същество Абас се е преместил от град, където депресията е била преобладаваща, в град, в който - очевидно - е бил толкова рядък, че едва се е забелязвал.
Тези данни се вписват плътно в теоретичната среда на 20-ти век. Казваше се, че депресията е вестернизирана болест, продукт на цивилизацията. Не е намерен, да речем, в планините на Зимбабве или край бреговете на езерото Виктория.
През 1953 г. Джон Каротърс, колониален психиатър, който преди това е работил в психиатрична болница Mathari в Найроби, Кения, публикува доклад за Световната здравна организация, твърдейки точно това. Той цитира няколко автори, които сравняват африканската психология с тази на децата и незрялостта. И в по-ранна статия той сравнява „африканския ум“ с европейски мозък, който е претърпял лоботомия.
Биологично, помисли си той, пациентите му са също толкова неразвити, колкото и страните, в които живеят. Те бяха карикатури на първобитни хора в мир с природата, живеещи в очарователен свят на халюцинации и магьосници.
Томас Адеое Ламбо, водещ психиатър и член на народа Йоруба в Южна Нигерия, пише, че изследванията на Каротерс не са нищо друго освен „прославени псевдонаучни романи или анекдоти с фина расова пристрастност“. Те съдържат толкова много пропуски и несъответствия, добави той, „че те вече не могат да бъдат представени сериозно като ценни наблюдения от научна стойност“.
Въпреки това възгледи като Carothers бяха отразени в продължение на десетилетия колониализъм, превръщайки се в толкова обичайно явление, че се смяташе, че те са донякъде истински.
„Самата представа, че хората в развиваща се чернокожа африканска нация може или да се нуждаят, или да се възползват от психиатрията в западен стил, сериозно разстрои повечето от моите английски колеги“, пише един психиатър, базиран в Ботсвана. „Те непрекъснато повтаряха или намекваха:„ Но със сигурност те не са като нас? Това е приливът на съвременния живот, шумът, суетата, хаосът, напрежението, скоростта и стресът, които ни влудяват: без тях животът би бил прекрасен. “
Дори ако депресията е присъствала в такива популации, се смята, че тя се изразява чрез физически оплаквания, явление, известно като соматизиране. Точно както плачът е физически израз на тъга, главоболието и сърдечната болка могат да възникнат от основната - „маскирана“ - депресия.
Удобна метафора за модерността, депресията се превърна в поредното разделение между колонизаторите и колонизираните.
Абас, с нейния опит в силни клинични проучвания, поддържаше такива антропологични възгледи на една ръка разстояние. В Хараре, казва тя, нейната откритост й позволява да се занимава с работата си, незамърсена от мненията от миналото.
През 1991 и 1992 г. Абас, нейният съпруг и колега Джереми Броудхед и екип от местни медицински сестри и социални работници посетиха 200 домакинства в Глен Нора, квартал с ниски доходи и гъстота в южната част на Хараре. Те се свързаха с църковни лидери, служители на жилища, традиционни лечители и други местни организации, спечелвайки доверието и разрешението им да интервюират голям брой жители.
Въпреки че в Шона, най-разпространеният език в Зимбабве, няма еквивалентна дума за депресия, Абас открива, че има местни идиоми, които изглежда описват същите симптоми.
Чрез дискусии с традиционните лечители и местните здравни работници нейният екип установи това kufungisisaили „прекалено много мислене“ е най-често срещаният дескриптор на емоционален дистрес Това е много подобно на английската дума „rumination“, която описва негативните мисловни модели, които често лежат в основата на депресията и безпокойството. (Понякога се диагностицират заедно под общия термин „често срещани психични разстройства“ или CMD, депресията и тревожността често се изживяват заедно.)
"Въпреки че всички [социално-икономически] условия бяха различни," казва Абас, "виждах това, което разпознах като доста класическа депресия."
Използвайки термини като kufungisisa като скринингови инструменти, Абас и нейният екип установиха, че депресията е почти два пъти по-често срещана в сравнение с подобна общност в Камберуел.
Това не беше просто случай на главоболие или болки - липсваше сън и загуба на апетит. Загуба на интерес към някога приятни дейности. И дълбока тъга (kusuwisisa), което по някакъв начин е отделно от нормалната тъга (сува).
През 1978 г. социологът Джордж Браун публикува Социалният произход на депресията, основна книга, която показа, че безработицата, хроничните заболявания на близките, насилствените връзки и други примери за дългосрочен социален стрес често са свързани с депресия при жените.
Абас се зачуди дали същото важи и за половин свят в Хараре и възприе методите на Браун. Публикувана в проучване през 1998 г., от нейните проучвания се очертава силен модел. „[Установихме], че всъщност събитията със същата тежест ще доведат до същата степен на депресия, независимо дали живеете в Лондон или в Зимбабве“, казва Абас. „Просто в Зимбабве имаше много повече от тези събития.“
Например в началото на 90-те години близо една четвърт от възрастните в Зимбабве бяха заразени с ХИВ. Без лекарства хиляди домакинства загубиха болногледачи, издръжници или и двете.
На всеки 1000 живородени деца в Зимбабве през 1994 г. около 87 деца умират преди петгодишна възраст, смъртност 11 пъти по-висока от тази в Обединеното кралство. Смъртта на дете остави след себе си скръб, травма и, както откриха Абас и нейният екип, съпруг, който може да злоупотреби със съпругата си за нейния „провал“ като майка. За да се изострят нещата, това, което беше описано като най-тежката суша в живата памет, удари страната през 1992 г., изсъхвайки коритата на реките, убивайки над милион говеда и оставяйки шкафовете празни. Всички взеха своето.
В допълнение към по-ранните доклади от Гана, Уганда и Нигерия, работата на Абас беше класическо проучване, което помогна да се докаже, че депресията не е вестернизирана болест, както някога са смятали психиатри като Каротерс.
Това беше универсално човешко преживяване.
Корените на Dixon Chibanda са в Mbare, квартал с ниски доходи в Хараре, който е на един хвърлей - точно срещу шосето Simon Mazorodze - от Glen Norah. Баба му е живяла тук дълги години.
Въпреки че е на половин час път от центъра на града по шосе, Мбаре е широко смятан за сърцето на Хараре. (Като сервитьор, когото срещнах една вечер, казах: „Ако дойдете в Хараре и не посетите Мбаре, значи не сте били в Хараре.“)
В центъра му е пазарът, на който хората идват от цялата страна, за да купуват или продават хранителни стоки, електроуреди и ретро, често фалшиви дрехи. Линията дървени бараки е спасителен пояс за хиляди, възможност пред неизбежните несгоди.
През май 2005 г. управляващата партия ZANU-PF, водена от Робърт Мугабе, инициира операция „Мурамбацвина“ или „Разчистване на боклука“. Това беше национално, принудително премахване на средствата за препитание, смятани за незаконни или неформални. Около 700 000 души в цялата страна, повечето от които вече са в неравностойно положение, са загубили работата си, домовете си или и двете. Над 83 000 деца на възраст под четири години са пряко засегнати.
Най-силно бяха засегнати местата, където можеше да се появи съпротива, като Мбаре.
Унищожаването също се отрази на психичното здраве на хората. С безработицата, бездомността и глада, депресията намери място за покълване, като плевели сред развалините. И с по-малко ресурси за справяне с последиците от разрушението, хората бяха обхванати от порочен кръг на бедност и психични заболявания.
Чибанда беше сред първите хора, които измериха психологическия резултат от операция „Мурамбацвина“. След проучване на 12 здравни клиники в Хараре, той установява, че над 40 на сто от хората са постигнали високи резултати по въпросите на психологическото здраве, като голяма част от тях са достигнали клиничния праг за депресия.
Chibanda представи тези констатации на среща с хора от Министерството на здравеопазването и грижите за децата и Университета на Зимбабве. „Тогава беше решено, че трябва да се направи нещо“, казва Чибанда. „И всички се съгласиха. Но никой не знаеше какво можем да направим. “
В Мбаре нямаше пари за услуги за психично здраве. Нямаше възможност да се доведат терапевти от чужбина. А медицинските сестри, които вече бяха там, бяха твърде заети да се справят с инфекциозни заболявания, включително холера, туберкулоза и ХИВ. Каквото и да е решението - ако такова наистина съществува - то трябваше да се основава на оскъдните ресурси, които страната вече имаше.
Чибанда се върна в клиниката в Мбаре. Този път трябваше да се ръкува с новите му колеги: група от 14 възрастни жени.
В ролята си на здравни работници в общността, бабите работят за здравни клиники в Зимбабве от 80-те години на миналия век. Тяхната работа е толкова разнообразна, колкото хилядите семейства, които посещават, и включва подкрепа за хора с ХИВ и туберкулоза и предлагане на обществено здравно образование.
„Те са пазители на здравето“, казва Найджъл Джеймс, служител за насърчаване на здравето в клиниката в Мбаре. „Тези жени са много уважавани. Толкова много, че ако се опитаме да направим нещо без тях, то непременно ще се провали. "
През 2006 г. те бяха помолени да добавят депресия към списъка си с отговорности. Могат ли да осигурят основни психологически терапии за хората от Мбаре?
Чибанда беше скептичен. „Първоначално си помислих: как може това да работи при тези баби?“ той казва. „Те не са образовани. Мислех си в много западен, биомедицински смисъл: имате нужда от психолози, имате нужда от психиатри. "
Тази гледна точка беше и все още е често срещана. Но Чибанда скоро откри какъв ресурс са бабите. Те не само имаха доверие на членовете на общността, хора, които рядко напускаха своите градове, те също така можеха да преведат медицински термини в думи, които биха отекнали в културно отношение.
След като сградите на клиниката вече са пълни с пациенти с инфекциозни заболявания, Чибанда и бабите решават, че дървена пейка, поставена под сянката на дърво, ще осигури подходяща платформа за техния проект.
Отначало Чибанда го наричаше Пейка за психично здраве. Бабите смятали, че това звучи прекалено медицинско и се притеснявали, че никой няма да иска да седне на такава пейка. И бяха прави - никой не го направи. Чрез дискусиите си Чибанда и бабите измислиха друго име: Чигаро Чекупанамазано или, както стана известно, Пейката за приятелство.
Чибанда беше прочела как Абас и нейният екип са използвали кратка форма на психологическа терапия, наречена терапия за решаване на проблеми в началото на 90-те години. Чибанда смяташе, че би било най-уместно за Мбаре, място, където ежедневните проблеми са в изобилие. Терапията за решаване на проблеми има за цел да премине направо към потенциалните причинители на дистрес: социалните проблеми и стресорите в живота. Пациентите се насочват към собствените си решения.
Същата година, когато Абас публикува работата си от Глен Нора, беше поставено друго парче от това, което ще стане Пейката за приятелство. Викрам Пател, професор по глобално здраве в Харвардското медицинско училище в Першинг Скуеър и съосновател на ръководения от общността проект Sangath в Гоа, Индия, беше възприел изследването на Abas за местните идиоми на бедствие, за да създаде инструмент за скрининг за депресия и други често срещани психични проблеми разстройства. Той го нарече въпросник за симптом на Shona или SSQ-14.
Това беше смесица от местното и универсалното kufungisisa и депресия. И беше невероятно просто. Само с химикал и хартия пациентите отговарят на 14 въпроса и техният здравен работник може да определи дали се нуждаят от психологическо лечение.
През последната седмица бяха ли мислили твърде много? Дали са мислили да се самоубият? Ако някой отговори с „да“ на осем или повече от въпросите, се смята, че се нуждаят от психиатрична помощ. По-малко от осем и не бяха.
Пател признава, че това е произволна гранична точка. Това прави най-доброто от лоша ситуация. В държава с малко здравни услуги SSQ-14 е бърз и икономически ефективен начин за разпределяне на оскъдни лечения.
Въпреки че Чибанда е открил проучвания, които показват, че обучението на членове на общността или медицински сестри в интервенции за психично здраве може да намали тежестта на депресията в селските райони на Уганда и в Чили, той знае, че успехът не е гарантиран.
Пател, например, след като се върна в дома си в Индия в края на 90-те години, откри, че психологическото лечение не е по-добро от това да се даде плацебо на пациентите. Всъщност даването на пациенти на флуоксетин (Prozac) е най-изгодната опция.
Мислейки за дните си в амбулаторни пациенти с Ерика, Чибанда знаеше, че това не е опция. „Нямаше флуоксетин“, казва той. "Забравете за това."
В края на 2009 г. Мелани Абас работеше в King’s College London, когато получи обаждане. „Не ме познавате“, спомня си мъж да казва. Той й каза, че е използвал нейната работа в Мбаре и как изглежда тя работи. Чибанда й разказа за Пейката за приятелство, бабите и обучението им в „седемстепенно“ лечение на депресия, формата на терапия за решаване на проблеми, която Абас използва в една от първите си статии през 1994 г.
Известия за kufungisisa е бил закрепен в чакалнята на здравната клиника и входните антрета в Мбаре. В църквите, полицейските участъци и в домовете на своите клиенти бабите обсъждаха работата си и обясняваха как „прекаленото мислене“ може да доведе до влошаване на здравето.
През 2007 г. Чибанда изпробва Пейката за приятелство в три клиники в Мбаре. Въпреки че резултатите бяха обещаващи - при 320 пациенти имаше значително намаляване на симптомите на депресия след три или повече сесии на пейката - той все още се страхуваше да каже на Абас.
Той смяташе, че данните му не са достатъчно добри за публикуване. Всеки пациент е получил само шест сесии на пейката и не е имало проследяване. Какво ще стане, ако те просто се върнат месец след процеса? И нямаше контролна група, от съществено значение, за да се изключи, че пациентът не само се възползва от срещи с доверени здравни работници и прекарва време далеч от проблемите си.
Абас не е била в Зимбабве от 1999 г., но все още е чувствала дълбока връзка със страната, в която е живяла и работила две години и половина. Тя беше развълнувана да чуе, че работата й е продължила, след като напусна Зимбабве. Направо тя реши да помогне.
Чибанда пътува до Лондон, за да се срещне с Абас през 2010 г. Тя го запозна с хора, работещи по програмата IAPT (Подобряване на достъпа до психологични терапии) в болница Модсли, национален проект, стартирал няколко години по-рано. Междувременно Абас прегледа данните, които й бе изпратил. Заедно с Рикардо Арая, съавтор на съдебен процес за използване на тези видове психологическо лечение в Сантяго, Чили, тя установи, че е достойно за публикуване.
През октомври 2011 г. беше публикувано първото проучване от Пейката за приятелство. Следващата стъпка беше да се попълнят пропуските - добавяне на контрол и включване на последващи действия. Заедно с колегите си от университета в Зимбабве, Чибанда кандидатства за финансиране за провеждане на рандомизирано контролирано проучване, което ще раздели пациентите в Хараре на две групи. Човек щеше да се срещне с бабите и да получи терапия за решаване на проблеми. Другият би получил обичайната форма на грижи (редовни прегледи, но без психологическа терапия).
В 24 здравни клиники в Хараре над 300 баби бяха обучени в актуална форма на терапия за решаване на проблеми.
Тъй като бедността или безработицата често бяха в основата на проблемите на хората, бабите помагаха на своите клиенти да започнат собствени форми на генериране на доходи. Някои помолиха роднини за малък кикстартер, за да купуват и продават избраните от тях стоки, докато други плетяха на една кука чанти, известни като Zee Bags, от цветни ленти от рециклирана пластмаса (първоначално идея на действителната баба на Chibanda).
„Преди това не са имали намеса за депресия, така че това беше напълно ново в първичното здравеопазване“, казва Тарисай Бере, клиничен психолог, обучил 150 баби в десет клиники. „Не мислех, че ще го разберат по начина, по който го разбират. Изненадаха ме по толкова много начини ... Те са суперзвезди. "
През 2016 г., десетилетие след операция Murambatsvina, Chibanda и колегите му публикуваха резултатите от клиниките, включващи 521 души от цял Хараре. Въпреки че започва от същия резултат на SSQ-14, само групата от Пейката за приятелство показва значително намаляване на симптомите на депресия, падайки доста под прага от осем положителни отговора.
Разбира се, не всеки намира терапията за полезна. Чибанда или друг обучен психолог би посетил здравните клиники, за да лекува тези пациенти с по-тежки форми на депресия. И в проучването 6% от клиентите с лека до умерена депресия все още са над прага за често психично разстройство и са насочени за по-нататъшно лечение и флуоксетин.
Макар и само въз основа на казаното от клиентите, домашното насилие също изглежда намаля. Въпреки че може да има редица причини за това, Джулиет Кусиквеню, една от оригиналните баби, казва, че това най-вероятно е страничен продукт от схемите за генериране на доходи. Както казва тя чрез преводач: „Клиентите обикновено се връщат и казват:„ А! Сега всъщност имам някакъв капитал. Дори успях да платя училищни такси за детето си. Вече не се караме за пари. “
Въпреки че пейката за приятелство е по-скъпа от обичайните грижи, тя все още има потенциал да спести пари. През 2017 г. например Пател и колегите му в Гоа демонстрираха, че подобна интервенция - наречена Програма за здравословна дейност или HAP - всъщност води до нетно намаляване на разходите след 12 месеца.
Това има много смисъл. Не само хората с депресия са по-малко склонни да продължават да се връщат в здравната клиника, ако получат адекватно лечение, но има и нарастваща купчина проучвания, които показват, че хората с депресия са много по-склонни да умрат от други сериозни заболявания, като ХИВ, диабет , сърдечно-съдови заболявания и рак. Средно дългосрочната депресия намалява продължителността на живота ви с около 7–11 години, подобно на ефектите от тежкото пушене.
Лечението на психичното здраве също е въпрос на икономически растеж. Световната здравна организация ясно посочва: за всеки щатски долар, инвестиран в лечение на депресия и тревожност, има възвращаемост от четири долара, което представлява 300 процента нетна печалба.
Това е така, защото хората, получаващи адекватно лечение, вероятно ще прекарват повече време на работа и ще бъдат по-продуктивни, когато са там. Интервенциите за психично здраве също могат да помогнат на хората да печелят повече пари, като ги подготвят да развият емоционални и когнитивни умения, които допълнително подобряват икономическите им условия.
Истинският тест е дали проекти като Пейката за приятелство в Хараре и HAP в Гоа са устойчиви в мащаб.
Пристигането там е огромна задача. Няколко малки проекта, осеяни в един град, трябва да се превърнат в национална, ръководена от правителството инициатива, която обхваща разтегнати градове, изолирани села и култури, които са толкова разнообразни, колкото различните националности.
Тогава има съвсем реалният въпрос за поддържане на качеството на терапията с течение на времето. Мишел Краске, професор по клинична психология в Калифорнийския университет в Лос Анджелис, знае твърде добре, че неспециалистите често конструират свои собствени методи на терапия, вместо да се придържат към изпитаните интервенции, за които са били обучени осигури.
След обучение на медицински сестри и социални работници за провеждане на когнитивно-поведенческа терапия (CBT) в 17 клиники за първична медицинска помощ в четири американски града, Краск установява, че дори когато сесиите са записани на аудиозапис, те все още умишлено излизат от релсите. Тя си спомня една терапевтична сесия, в която непрофесионалният здравен работник каза на своя клиент: „Знам, че искат да направя това с вас, но няма да го направя.“
За да добави известна последователност към терапиите, ръководени от общността, Craske твърди, че използването на цифрови платформи - като лаптопи, таблети и смартфони - е от решаващо значение. Те не само насърчават непрофесионалните здравни работници да следват същите методи като обучен професионалист, но и автоматично следят какво се е случило във всяка сесия.
„Ако добавим отговорност чрез цифрови платформи, мисля, че това е брилянтен начин“, казва тя. Без това дори успешното контролирано проучване може да започне да се колебае или да се провали в бъдеще.
Дори и с отчетността, има само един път към устойчивост, казаха ми: сливане на психичното здраве с първичната грижа. В момента повечето инициативи, ръководени от общността в страните с ниски доходи, се подкрепят от неправителствени организации или университетски стипендии на разследващите. Но те са краткосрочни договори. Ако такива проекти бяха част от системата на общественото здравеопазване, получавайки редовен дял от бюджета, те биха могли да продължат всяка година.
„Това е единственият начин да се направи“, каза Пател през юни 2018 г. на глобален семинар за психично здраве, проведен в Дубай. „В противен случай сте мъртви във водата.“
Една ясна пролетна сутрин в Източен Харлем седнах на оранжева пейка, която прилича на гигантска лего тухла, с Хелън Скипър, 52-годишна жена с къси дрехи с тен, полуочила и глас, който сякаш трепери с възходи и падения от миналото си.
„Участвала съм във всяка система, която Ню Йорк може да предложи“, казва тя. „Бях в затвора. Аз съм в възстановяване от злоупотреба с вещества. Възстановявам се от психично заболяване. Бил съм в приюти за бездомни. Спал съм на пейки в парка, покриви. "
От 2017 г. Скипър работи като партньорски надзорник за Пейки за приятелство, проект, който адаптира работата на Чибанда в Зимбабве, за да се побере в Министерството на здравеопазването и психичната хигиена в Ню Йорк.
Въпреки че са в основата на държава с високи доходи, същите житейски събития, които се наблюдават в Хараре, се намират и тук: бедност, бездомност и семейства, засегнати от злоупотреба с вещества и ХИВ. В едно проучване е установено, че около 10% от жените и 8% от мъжете в Ню Йорк са имали симптоми на депресия през двете седмици, преди да бъдат попитани.
И въпреки че в града има изобилие от психиатри, много хора все още нямат - или не могат - да получат достъп до техните услуги. Научени ли са да пазят проблемите си в дома? Застраховани ли са? Притежават ли или наемат имот и имат ли осигурителен номер? И могат ли да си позволят лечението?
„Това изрязва голяма част от този град“, казва Скипър. „По принцип сме тук за тях.“
Откакто започна ролята си през 2017 г., Скипър и нейните връстници се срещнаха с около 40 000 души в Ню Йорк, от Манхатън до Бронкс, Бруклин до Източен Харлем. В момента те планират да разширят обхвата си в Куинс и Стейтън Айлънд.
През януари 2018 г. Чибанда пътува от лятото на Хараре в ледената зима на Източното крайбрежие. Той се срещна с новите си колеги и първата дама на Ню Йорк, Чирлейн Макрей. Той беше взривен от подкрепата на кмета на Ню Йорк Бил де Блазио, броя на хората, които проектът беше достигнал, и от Skipper и нейния екип.
Изглежда, че Чибанда е в постоянно движение. Освен работата си с Пейката за приятелство, той преподава тай-чи, помага на деца с обучителни затруднения да придобият нови умения и работи с юноши, които са ХИВ позитивни. Когато го срещнах в Хараре, той често дори не сваляше чантата си от рамото си, когато сядаше.
След контролирания процес през 2016 г. той е установил пейки на остров Занзибар край източния бряг на Танзания, в Малави и в Карибите. Той представя услугата за съобщения WhatsApp на своите екипи. С няколко кликвания здравните работници в общността могат да изпратят текстово съобщение на Chibanda и неговата колега Рут Verhey, когато се съмнявате или ако имат работа с особено тревожен клиент. Те се надяват, че тази система на „червено знаме“ може да намали още повече самоубийствата.
За Чибанда най-голямото предизвикателство все още се крие в собствената му страна. През 2017 г. той получи грант за пилотни пейки за приятелство в селските райони около Масвинго, град в югоизточната Зимбабве. Както е случаят с Mbare, този регион на хълмове и червено от вино дървета msasa има претенции да бъде истинското сърце на Зимбабве.
Между 11 и 15 век прародителите на Шона са построили огромен град, обграден от каменни стени, които са на места над 11 метра. Той стана известен като Голямата Зимбабве. Когато страната придоби независимост от Обединеното кралство през 1980 г., името Зимбабве - което означава „големи каменни къщи“ - беше избрано в чест на това чудо на света.
Но точно тази история затруднява работата на Чибанда да се утвърди тук. Що се отнася до хората на Масвинго, той е аутсайдер, вестернизиран жител на столицата, който е по-близък по своите обичаи до бившите колонии, отколкото до Великата Зимбабве.
Въпреки че Чибанда говори шона, това е съвсем различен диалект.
Както един от колегите на Чибанда, който си сътрудничи по проекта „Пейка за приятелство в селските райони“, ми казва: „По-лесно е да представите това в Ню Йорк, отколкото в Масвинго“.
„Това е истинският тест“, казва Чибанда на колегите си, докато седят около маса с овална форма, всеки с отворен лаптоп пред себе си. „Може ли една селска програма да бъде устойчива в тази част на света?“
Рано е да се знае. Ясно е, че както при предишните му проекти и оригиналната работа на Абас през 90-те години, местната общност и нейните заинтересовани страни участват във всяка стъпка. От юни 2018 г. здравните работници в общността в Masvingo се обучават.
Въпреки че процесът се превръща в рутина, този проект за пейка за приятелство в селските райони заема специално място за Chibanda. Пациентката му Ерика е живяла и починала във високопланинския район на изток от Масвинго, място, където подобни служби може да са й спасили живота. Ами ако не се наложи да плати билета за автобуса до Хараре? Трябваше ли да разчита единствено на старомодни антидепресанти? Ами ако можеше да отиде до дървена пейка под сянката на дърво и да седне до доверен член на нейната общност?
Такива въпроси все още тормозят съзнанието на Чибанда, дори когато говорим повече от десетилетие след нейната смърт. Той не може да промени миналото. Но с нарастващия си екип от баби и връстници той започва да трансформира бъдещето на хиляди хора, живеещи с депресия по целия свят.
Във Великобритания и Република Ирландия самаряните могат да се свържат на тел. 116 123. В САЩ Националната линия за предотвратяване на самоубийствата е 1-800-273-TALK.
Dixon Chibanda, Vikram Patel и Melanie Abas са получили финансиране от Wellcome, издателят на Mosaic.
Това статия за първи път се появи на Мозайка и се преиздава тук под лиценз Creative Commons.
-family-doctors-and-internists.jpg)
