- Ще получите известие, когато Medicare вземе някакви решения относно покритието ви.
- Можете да обжалвате решение, което Medicare взема относно вашето покритие или цената му.
- Вашата жалба трябва да обясни защо не сте съгласни с решението на Medicare.
- Помага да предоставите доказателства, подкрепящи вашето обжалване от лекар или друг доставчик.
Възможно е моменти, когато Medicare да откаже покритието ви за артикул, услуга или тест. Имате право официално да не се съгласите с това решение и да насърчите Medicare да го промени.
Този процес се нарича Medicare обжалване.
Можете да подадете формуляр за обжалване, заедно с обяснение защо не сте съгласни с решението за покритие на Medicare. Medicare ще разгледа жалбата ви и ще вземе ново решение.
В тази статия ще говорим повече за това какво представлява обжалването на Medicare, кога можете да подадете такова и как да го направите.
Какво представлява обжалването на Medicare?
Като член на Medicare вие имате определени защитени права, за да осигурите достъп до необходимото ви здравно обслужване.
Едно от тях е правото да предприемете действия, ако не сте съгласни с решение за покритие на Medicare. Това се нарича обжалване и можете да го използвате за притеснения относно всяка част от Medicare, включително:
- Medicare част А, която е болнична застраховка
- Medicare част Б, която е медицинска застраховка
- Medicare част C, наричана още Medicare Advantage
- Medicare Част D, която е лекарствено покритие с рецепта
Можете да използвате обжалване в няколко различни ситуации, като например отказ за покритие за тест или услуга или ако ви бъде начислена закъсняла такса, която смятате за грешка.
Независимо от ситуацията, ще трябва да докажете случая си в Medicare.
Това означава, че ще трябва да съберете документирани доказателства от Вашия лекар или други доставчици на здравни услуги, които подкрепят Вашата причина за обжалване. Ще изпратите това на Medicare заедно с формуляра за обжалване.
Процесът на обжалване има пет нива. Всяко ниво е различен процес на преглед с различен график. Ще трябва да поискате обжалване на всяко ниво.
Ако обжалването ви е успешно на първо ниво или ако сте съгласни с мотивите на Medicare за отказ на обжалването ви, можете да спрете дотук. Ако обаче жалбата ви е отказана и не сте съгласни с мотивите, можете да преминете към следващото ниво.
Кога бих подал жалба?
Има два основни момента, в които можете да подадете обжалване по Medicare:
- когато Medicare откаже или прекрати покритието ви за услуга или артикул
- ако Ви е начислена неустойка, която е добавена към месечните Ви премии
Отказ на покритие
Можете да подадете жалба, ако Medicare е взел решение относно покритието ви, което според вас е погрешно. Ако обжалването ви е успешно, решението ще бъде отменено или изменено.
Времената, в които можете да обжалвате, включват ситуации, когато:
- Отказано ви е предварително разрешение за артикул, услуга или рецепта, които смятате, че трябва да бъдат покрити.
- Отказано ви е покритие за артикул, услуга или рецепта, които вече сте получили и смятате, че трябва да бъдат покрити.
- Бяха ви таксувани по-високи суми за покрит артикул, услуга или рецепта, отколкото смятате за точни.
- Планът ви спря да плаща за артикул, услуга или рецепта, които смятате, че все още са необходими.
- Наложено ви е наказание за късно записване, но сте имали предишно покритие.
- Оцениха ви свързаната с дохода месечна сума за корекция (IRMAA), която не смятате за точна.
Има няколко причини Medicare да откаже покритието ви, включително:
- Вашият артикул, услуга или рецепта не са медицински необходими.
- Не отговаряте на изискванията за допустимост, за да покриете артикула, услугата или рецептата.
- Medicare никога не покрива артикула, услугата или рецептата.
Няма да можете да получите покритие, дори и с обжалване, ако това е нещо, което Medicare никога не покрива.
Ако обаче смятате, че вашият артикул, услуга или тест са медицински необходими или отговарят на изискванията, можете да обжалвате. Вашата жалба ще включва причината, поради която смятате, че Medicare е взел грешно решение за покритие.
Пример 1Да приемем, че сте получавали физическа терапия и сте получили известие, че Medicare вече няма да го покрива. В този случай Medicare може да заключи, че вашата физическа терапия вече не е медицинско необходима.
Ако вие и Вашият лекар смятате, че все още се нуждаете от физическа терапия, можете да накарате Вашия лекар да провери медицинската необходимост. Вие бихте предоставили този документ, когато подавате жалбата.
Пример 2Има някои тестове, скрининги и превантивни грижи, които Medicare ще покрие на 100 процента, когато отговаряте на определени изисквания.
Да приемем, че сте получили годишния си грип, който обикновено е напълно покрит. По-късно получихте сметка за 20-процентната сума по застраховка по част Б. Можете да обжалвате обвинението. Ще трябва да докажете, че сте изпълнили изискванията за ваксината да бъде покрита на 100 процента.
Наказания
Можете също така да обжалвате решения, които засягат месечните ви премии. Това включва всички санкции за късно записване, които са ви начислени, когато сте се регистрирали за част Б или част D.
Medicare начислява наказание за късно записване, ако не се регистрирате за част Б или част Г, когато за първи път отговаряте на условията или имате подобно адекватно покритие.
Ако сте имали покритие от друг източник, като здравен план за работодател, но все пак сте били натоварени със закъснение, можете да обжалвате. Ще трябва да докажете, че сте имали покритие, което е сравнимо с Medicare част Б или част Г, за да избегнете тези наказания.
Вашата премия може също да бъде повлияна от сумата на IRMAA, която сте били оценени за част Б или част D. IRMAA са добавени допълнителни такси, които ще платите върху вашата премия по част Б или част Г. Те се определят въз основа на вашите доходи и ресурси, както се отчита във вашата данъчна декларация отпреди 2 години.
Можете да обжалвате IRMAA, ако смятате, че Medicare не е оценил точно доходите ви.
Какъв е процесът за подаване на жалба?
Имате 120 дни от отказ или санкция по Medicare за подаване на жалба.
Medicare ще Ви уведоми писмено, ако покритието Ви е отказано или Ви е наложена санкция. Известието, което ще получите, ще ви уведоми за стъпките, които можете да предприемете, за да подадете жалба.
В няколко случая ще подадете така нареченото бързо обжалване. Бързи обжалвания се прилагат, когато получите известие, че Medicare вече няма да покрива грижи, които са:
- в болница
- в квалифицирано медицинско заведение
- в рехабилитационно заведение
- в хоспис
- от домашна здравна агенция
Можете да обжалвате това известие, ако смятате, че сте изписани твърде рано.
Вашето известие ще ви подскаже как да се свържете с Организацията за подобряване на качеството на грижите за бенефициенти и семейни центрове (BFCC-QIO). BFCC-QIO ще уведоми съоръжението за вашата жалба и ще разгледа вашия случай.
В случай на болница, BFCC-QIO ще разполага със 72 часа, за да вземе решение. Болница не може да ви освободи, докато вашият случай се разглежда от BFCC-QIO.
В случай на медицински сестри или други условия за стационарни грижи, ще получите известие поне 2 дни преди покритието ви да приключи. BFCC-QIO ще трябва да вземе решението си до края на работния ден, преди да бъдете изписани.
За всички други обжалвания ще трябва да преминете през стандартния процес за обжалване, който ще разгледаме следващото.
Получихте официално известие
Има няколко различни известия, които може да получите от Medicare, които да предизвикат обжалване. Някои често срещани известия включват:
- Предварително известие на бенефициента за непокритие (ABN). ABN ви уведомява, че артикул, услуга или рецепта няма да бъдат покрити или вече няма да бъдат покрити.
- Известие за бенефициент на квалифицирани медицински сестри (SNF ABN). SNF ABN ви уведомява, че Medicare вече няма да покрива престоя ви в квалифицирано медицинско заведение. Винаги ще получавате това известие поне 2 дни преди покритието ви да приключи.
- Известие за бенефициент на авансово плащане за услуга. Това известие ви уведомява, че ще бъдете таксувани за услуга, която сте получили или ще получите.
- Известие за изключване от обезщетения Medicare. Това известие ви информира, че услугата не се покрива от Medicare.
- Известие за отказ на медицинско покритие (Интегрирано известие за отказ). Това известие ви казва, че цялата или част от услугата няма да бъде покрита от Medicare. Това известие се използва от плановете на Medicare Advantage.
- Издадено от болница известие за непокритие (HINN). HINN ви уведомява, че престоят ви в болница вече няма да се покрива от Medicare.
- Известие за непокритие на Medicare. Това ви уведомява, че Medicare вече няма да покрива вашите стационарни грижи от квалифицирано сестринско заведение, рехабилитационно заведение, хоспис или агенция за домашни грижи.
- Обобщено известие за Medicare. Това ви показва всичките ви скорошни сметки и претенции за Medicare. Той ще ви покаже какво е платил Medicare и какво сте платили за всички услуги, които сте получили.
- Първоначално определяне на IRMAA. Определението на IRMAA ви позволява да знаете сумата, която ще трябва да платите, въз основа на вашите доходи или ресурси, в допълнение към вашата месечна премия по част Б и част Г.
Иницииране на обжалване
Ще трябва да обжалвате в рамките на 120 дни след получаване на известие за непокритата услуга. Известието, което получавате, ще ви уведоми какъв формуляр трябва да попълните и адреса, на който да го изпратите.
Като цяло ще попълните:
- Формуляр за искане за повторно определяне, когато обжалвате решение, взето за части A или B на Medicare
- Образец на формуляр за искане за определяне на покритие, когато обжалвате решение, взето относно Medicare, част Г
- конкретна форма за план, ако обжалвате решение, взето от вашия доставчик на план Medicare Advantage
Без значение кой формуляр попълвате, ще трябва да включите определена информация относно иска си, включително:
- твоето име
- вашия номер на Medicare
- какъв непокрит артикул или услуга обжалвате
- информация защо смятате, че услугата трябва да бъде покрита
- всички доказателства, които трябва да подкрепят вашето твърдение
Можете също да изпратите писмо до Medicare със същата тази информация. Вашият лекар или други доставчици на здравни услуги трябва да могат да ви помогнат да получите доказателства в подкрепа. Това може да включва неща като:
- Резултати от тестовете
- диагнози
- удостоверения
Не забравяйте да напишете вашето име и номер на Medicare върху цялата информация, която изпращате. Трябва да получите отговор в рамките на 60 дни след изпращане на вашето искане за обжалване.
Нива на обжалване
Има пет нива на процеса по обжалване на Medicare.
Първото ниво се нарича повторно определяне. Тук ще отиде вашата първоначална жалба. Повторното определяне се извършва от административния изпълнител на Medicare. Те ще прегледат цялата информация, която сте изпратили, и ще определят дали да покрият вашия артикул, услуга или рецепта.
Можете да спрете процеса на ниво 1 или да продължите, ако все още не сте съгласни с решението на Medicare. Другите нива са:
- Преразглеждане. На ниво 2 квалифициран независим изпълнител разглежда жалбата ви.Ще трябва да попълните искане за преразглеждане и да включите подробно описание на причината, поради която не сте съгласни с решението, взето на ниво 1. Ще получите тези резултати в рамките на 60 дни.
- Подаване на жалба до съдията по административното право (ALJ). На ниво 3 ще имате шанса да представите делото си пред съдия. Ще трябва да попълните формуляр за заявка с подробности защо не сте съгласни с решението си от ниво 2. Обжалването ви ще бъде повишено до ниво 3 само ако достигне определена сума в долари.
- Преглед на изслушванията и апелациите на Medicare. Апелативният съвет ще прегледа решението на ALJ, взето на ниво 3. Можете да поискате това, като попълните формуляр и го изпратите на борда. Ако дъската не разгледа случая ви в рамките на 90 дни, можете да преминете на ниво 5.
- Федерален съд (съдебен). Ще трябва да оспорите определена сума, за да бъде жалбата ви разгледана от федерален съд. Това е последното ниво на обжалване.
Как да подам жалба?
- Ако вашата жалба е свързана с услугата, която сте получили от доставчик на Medicare, свържете се с BFCC-QIO.
- Ако жалбата ви е свързана с вашия план Medicare, използвайте формуляра за жалба на Medicare.
- Ако се нуждаете от помощ с жалбата си, свържете се с местната програма за държавно здравно осигуряване (КОРАБ) за безплатен съвет и помощ.
Вземането
- Имате право да обжалвате решенията, които Medicare взема за вашето покритие.
- Ще трябва да предоставите доказателство, че непокритият ви артикул, услуга или тест трябва да бъдат покрити или че неустойката е неправилна.
- Можете да получите бързо обжалване, ако Medicare спре да покрива престоя ви в болница, квалифицирано сестринско заведение или друга болнична обстановка.
- Ще чуете решение по жалбата си в рамките на 60 дни.
