- Ако не сте съгласни с наказание, надбавка или решение на Medicare да не покривате грижите си, имате право да обжалвате.
- Оригиналните планове на Medicare (части A и B), Medicare Advantage (част C) и Medicare Part D имат много нива на обжалване.
- Известията от Medicare трябва да ви информират за крайните срокове и документите, които се прилагат във вашия случай.
- Можете да получите помощ при подаването на жалбата си от Вашия лекар, членове на семейството, адвокати или адвокати.
Като бенефициент на Medicare имате определени права. Едно от тях е правото да обжалвате решение на Medicare, което смятате за несправедливо или ще застраши здравето ви.
Процесът по обжалване на Medicare има няколко нива. Въпреки че процесът може да отнеме време, той предоставя няколко възможности за обяснение на вашата позиция и предоставяне на документи за архивиране на вашето искане.
В тази статия ще разгледаме процеса на обжалване, стъпките за подаване на жалба и съвети за спечелване на жалбата ви.
Кога ще трябва да подам жалба до Medicare?
Medicare решава кои услуги, лекарства и оборудване са обхванати. Въпреки това, не винаги можете да се съгласите с решенията на Medicare.
Ако Medicare откаже да покрие грижи, лекарства или оборудване, които вие и вашият доставчик на здравни грижи смятате за медицински необходими, можете да подадете жалба.
Можете също така да пожелаете да подадете обжалване, ако Medicare реши да ви начисли наказание за забава за записване или допълнителна такса.
Може да получите формуляр, наречен Предварително известие на бенефициента за непокритие (ABN). Този формуляр обикновено идва от вашия доставчик на здравни услуги и ви уведомява, че вие, а не Medicare, носите отговорност за плащането на услуга или оборудване.
Това известие може да има друго име, в зависимост от типа доставчик, от който идва.
Понякога Medicare може да ви уведоми, че отказва покритие на услуга, лекарство или оборудване, след като сте получили тази услуга, лекарство или оборудване.
В този случай ще получите обобщено известие за Medicare, което ще ви уведоми, че Medicare не покрива изцяло обезщетение, което сте получили.
Освен че ви казват, че Medicare няма да покрива или не е покривал вашите услуги, тези документи трябва да обясняват причините за решението на Medicare. Трябва също да получите инструкции как да обжалвате решението, ако не сте съгласни с него или смятате, че е имало грешка.
Как изглежда процесът по обжалване на Medicare?
Ако не сте съгласни с решението на Medicare, имате множество шансове да разрешите конфликта. Има пет нива на обжалване за услуги по оригиналната Medicare и вашето искане може да бъде изслушано и разгледано от няколко различни независими организации.
Ето нивата на процеса на обжалване:
- Ниво 1. Вашата жалба се разглежда от административния изпълнител на Medicare.
- Ниво 2. Вашата жалба се разглежда от квалифициран независим изпълнител.
- Ниво 3. Вашата жалба се разглежда от Службата за изслушвания и обжалвания по Medicare.
- Ниво 4. Вашата жалба се разглежда от Съвета по жалбите на Medicare.
- Ниво 5. Вашата жалба се разглежда от федерален окръжен съд.
Както можете да видите, ако обжалването ви не е успешно за първи път, можете да продължите към следващите нива. Може обаче да е нужно търпение и постоянство. Добрата новина е, че ако преминете към третото ниво на обжалване, имате много по-голям шанс за успех.
На всяко ниво на решение ще получите инструкции как да преминете към следващото ниво на обжалване, ако не сте съгласни с последното решение. Инструкциите ще включват информация къде, кога и как да преминете към следващото ниво на обжалване.
Какви са стъпките за подаване на жалба за оригинален Medicare?
След като получите известие, че Medicare част A или Medicare част Б не е платило или няма да плати за нещо, от което се нуждаете, можете да започнете процеса на обжалване.
След това ще ви преведем през всяка стъпка от процеса.
Етап 1
Подайте писмено искане, в което Medicare да преразгледа решението си.
Можете да направите това, като напишете писмо или като подадете формуляр за искане за повторно определяне до административния изпълнител на Medicare във вашия район. Адресът трябва да бъде посочен в обобщеното известие на Medicare.
Ако изпратите писмо, включете следната информация във вашата заявка:
- вашето име и адрес
- вашия номер на Medicare (както е показано на вашата карта Medicare)
- елементите, за които искате Medicare да плати, и датата, на която сте получили услугата или артикула
- името на вашия представител, ако някой ви помага да управлявате иска си
- подробно обяснение защо Medicare трябва да плаща за услугата, лекарството или артикула
Стъпка 2
Трябва да получите отговор чрез известие за повторно определяне на Medicare в рамките на 60 дни.
Ако административният изпълнител на Medicare откаже вашето искане, можете да преминете към следващото ниво на обжалване. Вашето известие за повторно определяне ще съдържа указания за подаване на тази жалба.
Стъпка 3
Можете да подадете трета жалба до квалифициран независим изпълнител във вашия район. Трябва да направите това в рамките на 180 дни от датата, посочена в известието за повторно определяне.
Актуализирайте всички медицински записи, ако е необходимо, и изпратете писмено искането си за преразглеждане. Можете да използвате формуляра за искане за преразглеждане на Medicare или да изпратите писмо на адреса, посочен във вашето известие за повторно определяне на Medicare.
Стъпка 4
Трябва да получите отговор от квалифициран независим изпълнител в рамките на 60 дни. Ако те не са решили във ваша полза, можете да поискате изслушване пред съдия по административно право или адвокат в Службата за изслушвания и жалби на Medicare.
Ако квалифицираният независим изпълнител не Ви е върнал решение в рамките на 60-дневния срок, можете да изпратите искането си до Службата за изслушвания и обжалвания на Medicare.
В този случай трябва да получите известие от квалифициран независим изпълнител, което ви уведомява, че обжалването ви няма да бъде решено в определения период от време.
Стъпка 5
Службата по изслушванията и обжалванията на Medicare трябва да издаде решение след 90 до 180 дни. Ако не сте съгласни с решението, можете да кандидатствате за преглед от Съвета по жалбите на Medicare.
Ще трябва да направите искането в писмена форма или да подадете искане за преразглеждане на решението на съдията по административното право (ALJ) в рамките на 60 дни от решението на Службата за изслушвания и обжалвания на Medicare.
Можете също така да подадете жалбата си по електронен път.
Стъпка 6
Ако решението на апелативния съвет на Medicare не е във ваша полза, можете да представите делото си пред съдия във федералния окръжен съд. Сумата, която искате да платите от Medicare, трябва да отговаря на определена сума, за да продължите с обжалване в съда.
Ако съветът ви информира, че не може да вземе решение в необходимия период от време, можете да предадете делото си на федералния съд.
За да пренесете жалбата си на следващото ниво, ще трябва да подадете иск пред федералния съд в рамките на 60 дни от решението на съвета.
Имайте предвид, че по всяко време на процеса на обжалване Medicare може да се опита да постигне споразумение с вас.
Ето кратко ръководство за процеса на обжалване на оригинални искове по Medicare:
Какви са стъпките за подаване на жалба за част В и част Г?
Medicare част C (Medicare Advantage) и Medicare част D са частни застрахователни планове. Когато се регистрирате в тези планове, трябва да получите ръководство, информиращо ви за вашите права и процеса на обжалване.
Можете да се консултирате с това ръководство или да говорите с вашия администратор на плана, за да получите подробности как да продължите през процеса на обжалване за вашия конкретен план.
Ето преглед на това, как процесът на обжалване изглежда за Medicare Advantage и част Г:
Как да подам бърза жалба?
Ако здравето ви ще бъде увредено от по-дълъг процес на обжалване, можете да поискате бързо проследяване (ускорено) обжалване. Ще разгледаме два често срещани сценария, когато може да се наложи да подадете бързо обжалване.
Ако грижата ви свършва
Ако сте получили известие, че болница, квалифицирано сестринско заведение, домашна здравна агенция, рехабилитационно заведение или хосписно заведение ще приключат грижите ви, имате право на по-бърз процес на обжалване.
Федералното правителство изисква болниците и други стационарни грижи да ви уведомяват, преди услугите ви да приключат.
Веднага след като получите известие, че сте изписани, свържете се с Организацията за подобряване на качеството на грижите за бенефициента и семейството (BFCC-QIO). Информацията за контакт и инструкциите за подаване на жалба са включени в известието.
Ако се лекувате в болница, трябва да поискате бързо обжалване до датата, на която трябва да бъдете изписани.
След като квалифицираният независим изпълнител бъде уведомен, че искате да обжалвате решението за прекратяване на грижите, той ще разгледа вашите обстоятелства и ще вземе решение, обикновено в рамките на 24 часа. Ако квалифицираният независим изпълнител не реши във ваша полза, няма да бъдете таксувани за допълнителния ден в съоръжението.
Можете да обжалвате отказа, но трябва да подадете жалба до 12:00 ч. в деня след вземане на решението.
Ако вашата грижа е намалена
Ако се лекувате в квалифицирано сестринско заведение или в домашна здравна агенция, заведението може да ви уведоми, че Medicare няма да плати част от вашата грижа и планират да намалят вашите услуги.
Ако това се случи, ще получите едно от следните:
- авансово бенефициент на квалифициран медицински сестри
- известие за бенефициент на авансово здраве за дома
- известие за непокритие на Medicare
Ако имате план за Medicare Advantage, ще трябва да се свържете с него и да следвате указанията за подаване на ускорена жалба.
Ако имате оригинален Medicare, имате три възможности:
- Поискайте „таксуване с искане“. Това е мястото, където продължавате да получавате грижи, докато доставчикът на здравни услуги таксува Medicare и Medicare откаже покритие. Ако Medicare не покрива грижите ви, тогава можете да започнете процеса на обжалване.
- Плащайте за продължаващата си грижа от джоба си.
- Прекратете грижите от настоящия си доставчик и намерете друг доставчик, който да ви лекува.
Агенция за домашно здравеопазване може да откаже искането ви за таксуване, ако:
- Вашият лекар смята, че вече не се нуждаете от грижи.
- Те нямат достатъчно персонал, за да продължат лечението Ви.
- Не е безопасно за вас да се лекувате в собствения си дом.
Кои са най-добрите съвети за спечелване на жалбата ми?
Ако смятате, че ви е отказан несправедливо достъп до здравно обслужване, от което се нуждаете, трябва да използвате правото си на обжалване. За да увеличите шанса си за успех, може да опитате следните съвети:
- Прочетете внимателно писмата с отказ. Всяко писмо за отказ трябва да обяснява причините Medicare или апелативният съвет да е отказал вашето искане. Ако не разбирате писмото или причините, обадете се на 800-MEDICARE (800-633-4227) и поискайте обяснение. Отрицателните писма съдържат и инструкции как да подадете жалбата си.
- Попитайте вашите доставчици на здравни услуги за помощ при изготвянето на вашата жалба. Можете да поискате от вашия лекар или доставчик на здравни грижи да ви обясни състоянието, обстоятелствата или нуждите ви в писмо, което можете да подадете с жалбата си. Можете също така да поискате от вашите доставчици на здравни услуги да ви предоставят всякаква подкрепяща документация, подкрепяща вашето твърдение.
- Ако имате нужда от помощ, помислете за назначаване на представител. Адвокат, приятел, лекар, адвокат или член на семейството може да ви помогне да управлявате обжалването си. Ако искате помощ при изготвянето на вашата жалба по Medicare, ще трябва да попълните формуляра за назначаване на представител. Ако комуникирате с Medicare в писмена форма, посочете вашия представител в писмото или имейла.
- Знайте, че можете да наемете юридическо представителство. Ако вашият случай надхвърля първоначалното обжалване, може би е добра идея да работите с адвокат, който разбира процеса на обжалване на Medicare, така че вашите интереси да бъдат правилно представени.
- Ако изпращате документи по пощата, изпращайте ги чрез заверена поща. Можете да поискате разписка за връщане, така че да имате запис кога Medicare е получил вашата жалба.
- Никога не изпращайте на Medicare единственото си копие от документ. Съхранявайте копия на всички важни документи за вашите записи.
- Записвайте всички взаимодействия. Ако говорите с представител на Medicare, документирайте датата, часа и информацията, получени по време на разговора, за вашите записи.
- Създайте календар или времева линия. Тъй като всяка фаза на процеса на обжалване има свои собствени срокове, това може да помогне за проследяването на всеки от тях в календар. Ако пропуснете срок, жалбата ви може да бъде отхвърлена или отхвърлена. Ако има основателна причина да удължите крайния си срок, можете да кандидатствате за удължаване с добра причина.
- Следете напредъка си. Ако вашата жалба е пред Службата за изслушвания и обжалвания на Medicare, можете да проверите състоянието на вашата жалба тук.
- Не се отказвайте. Обжалванията за Medicare изискват време и търпение. Повечето хора спират да опитват след първото отричане.
Ако имате въпроси или се нуждаете от помощ при обжалване на Medicare, можете да се свържете с вашата държавна програма за подпомагане на здравното осигуряване за безпристрастен съвет. Тази услуга е безплатна и се предоставя от обучени местни доброволци.
Вземането
Имате права и защита, когато става въпрос за Medicare. Ако не сте съгласни с решение, взето от оригиналния Medicare, плана ви за Medicare Advantage или плана ви за лекарства с рецепта Medicare Part D, можете да обжалвате.
Плановете Medicare имат пет нива на обжалване, вариращи от обикновена молба до преразглеждане, чак до съдебен процес във федерален съд.
Трябва внимателно да спазвате сроковете и инструкциите за обжалване, предоставени във всяко известие, което получавате. Ако пропуснете срокове или не предоставите документация за архивиране на иска си, искането ви може да бъде отказано или отхвърлено.
Имате право да назначите представител, който да ви помогне да подавате и управлявате жалбите си.Помислете за молба за помощ, особено ако здравословно състояние ви пречи да отделите достатъчно време за процеса на обжалване.
Подаването на жалба по Medicare може да отнеме много време и понякога решенията могат да отнемат месеци. В крайна сметка, процесът на обжалване помага да се защитят правата ви и да се гарантира, че получавате грижата, която вие и вашите доставчици на здравни грижи смятате, че имате нужда.
